病例汇报

维持性血液透析患者，体重60Kg，血液透析联合血液灌流治疗，肝素抗凝，首剂40mg，维持10mg/h。血液透析1h后上灌流器，2h后卸除。不久发现患者口腔出血，予以棉球压迫止血及鱼精蛋白25mg拮抗。继续透析至结束，送病房进一步检查处理。

血液灌流出血原因

1、 患者肝功能异常，凝血功能异常。

2、 患者存在易引起出血的疾病。

3、 治疗过程中抗凝剂的使用会增加出血的风险。

4、 血小板的吸附及某些凝血因子被破坏：

早期未包裹活性炭灌流装置的主要副作用是血小板减少，在采用微囊化技术后其发生率已明显降低。

在临床上血液灌流过程中也可见到凝血因子的吸收与激活。

最显著的改变是纤维蛋白原（及纤维连接蛋白）浓度的轻微降低，甚至在使用多孔包裹活性炭时也可见到。

血液灌流抗凝治疗

由于树脂和活性炭均有吸附作用，同时接受灌流治疗的患者病情也有不同，故应根据患者的血红蛋白、凝血状况等合理应用抗凝剂。

普通肝素：首剂量0.5——1.0mg/Kg，追加量10——20mg/h，一般结束前30min停止追加。

出血预防及处理

1、 评估患者有无出血性疾病或有出血倾向，如皮肤粘膜有无出血点，有无呕血、黑便、咳血等。

2、 监测血APTT、ACT，根据检验结果调节肝素用量。抗凝剂的使用要合理，既能达到有效的抗凝，又不会增加出血的风险。

3、 如出现活动性出血时应立即停止治疗。

4、 必要时可以在治疗结束后使用鱼精蛋白中和肝素。

病例思考

原因分析

1、 患者原有口腔、牙龈问题。

2、 抗凝剂副作用。

3、 血液灌流副作用。

改进措施

1、 治疗前仔细询问出血相关情况，发现隐患。

2、 适当减少抗凝剂肝素用量。

3、 探讨肝素使用时机，透析前还是灌流前？

4、 探讨灌流时机，是不是越早越有利于抗凝剂的清除？

5、 积极局部止血，比如肾上腺素棉球外用。

血液透析联合灌流治疗过程中发生出血，还是比较少见的。本文病例之前同样治疗方案也未发生过此种情况。临床工作中还是要引起重视。针对该病例，你有什么其他的分析吗，如何有效预防和处理，欢迎交流！