腹水结核治疗方法(结核性腹水治疗方法)

恶性腹腔积液怎么样治疗？

前面我们讲了恶性胸腔积液的相关知识，那就顺便讲一下恶性腹腔积液的相关知识。

恶性腹水是指由于发生在全身或腹腔的恶性肿瘤引起腹腔脏壁层胸腹膜发生弥漫性病变而导致体腔液体异常增多的现象。恶性腹水是晚期肿瘤患者常见的并发症之一，发生率为15%-50%，多见于肝癌、胃癌、乳腺癌、胰腺癌、大肠癌等。一旦出现恶性腹水，患者的中位生存期将缩短至数月，甚至数周，一年生存率低于15%，而且严重影响患者的生活质量。

缓解腹水引起的症状、提高患者的生活质量及延长寿命仍然是治疗目的。

1.临床症状：

恶性腹水通常表现出疲劳、呕吐、食欲不振、呼吸喘促、腹部胀痛、腹壁静脉曲张、肠梗阻、排便困难、肛门排气困难、足背水肿、日常活动耐受性降低等症状，严重影响患者生活质量。

2.腹腔积液产生的机制：

正常人的体液进入腹腔通过毛细血管和淋巴管回流进入血液循环，两者保持动态平衡。正常腹膜每天最多只能吸收约900ml进入腹腔的体液，如果腹腔内液体的产生速度超过腹膜能吸收的限度，则体液就会在腹腔内积聚形成腹水。各种疾病腹水的发生机制常是多种因素共同作用的结果。肝硬化及恶性肿瘤最为常见，故对其机制的研究较为深入。其机制如：

a、血浆胶体渗透压降低如肝硬化（肾病综合征）。b、液体静水压增高。c、肝脏淋巴液外漏与回流受阻，过量的淋巴液由肝被膜进入腹腔，形成腹水。d、腹膜毛细血管通透性增加及腹腔内脏破裂。e、钠水潴留。

3.检查手段：

3.1.腹部平片

当腹部某种脏器因疾病而发生钙化或有不透X线的异物、结石，或腹腔内有游离气体出现，肠腔内气体、液体增多或肠管有扩张时，就会出现密度高低的差别而在照片上显示出来。异常结果：1.消化道肿瘤、炎症、外伤引起的消化道穿孔。2.肠梗阻，并可鉴别是机械性肠梗阻还是麻痹性或是绞窄性肠梗阻。3.可观察腹腔内脏器(肝肾脾等)的轮廓、位置和大小改变。例如肝脏肿瘤、包虫病、囊肿等病变可使肝脏轮廓发生改变，并且其体积可以增大。

3.2.超声波探查

能较准确选定穿刺部位，对诊断、鉴别诊断有帮助。

3.3.CT、MRI检查

可以确定腹腔积液的位置、积液量，以及引起腹腔积液的原因。

3.4.腹腔积液检查

为提高良、恶性腹水的鉴别效能，当前趋向于同时联合检测几种标志物。乳酸脱氢酶（LDH）测定已广泛用于临床，如腹水与血清LDH比值＞1时，应怀疑为癌肿，但需排除血性腹水的影响。腹水淀粉酶同工酶测定时，如唾液部分增加为主，则提示卵巢癌及肺癌，如胰腺部分增加为主，则提示胰腺癌。结核性腹膜炎中腺苷脱氨酶（ADA）活性显著增高，10倍于其他腹水和癌性腹水，因结核性腥膜炎腹水和癌性腹水有不少相似之处，因而进行ADA活性测定对它们的鉴别有重要意义。铁蛋白与溶菌酶，ASLR（腹水-血清乳酸脱氢酶比率）与SAAG等联合检测对良、恶性腹水鉴别的敏感性、特异性和准确性一般均在80%~90%。铁蛋白于恶性腹水时升高，而溶菌酶则降低，两者呈分离关系，结核性腹水时则呈平行关系。肝硬化腹水SAAG增高，恶性腹水时降低，结合ASLR测定，可提高鉴别率。腹水染色体核型分析是诊断恶性腹水近年发展较快者，对恶性腹水诊断敏感性约80%。有人认为胸腹水超4倍体异常，可单独作出恶性腹水的诊断，当临床高度怀疑恶性腹水而细胞学检查阴性或难以肯定为肿瘤时，本检查可弥补其不足。Alexandrakis等提出恶性腹水的患者腹水与血清的总蛋白、白蛋白、乳酸盐、铁蛋白、IgG、血浆铜蓝蛋白、a2-巨球蛋白、结合珠蛋白、a1-抗糜蛋白酶、a1-酸性糖蛋白、转铁蛋白和白介素-8（IL-8）的比值明显高于肝硬化腹水，指出白蛋白、IL-1a的腹水/血清比值对腹水分型准确率高达100%。近年来国内有学者提出腹水端粒酶的检测有助于癌性腹水的诊断。

3.5.腹膜活检

经上述各种检查难以明确诊断时可行腹膜活检。癌肿常累及局部腹膜。

4.治疗方案：

恶性腹腔积液常提示患者已属于肿瘤晚期，治疗的首要任务是控制腹水，但反复抽腹水不是好的治疗方法，作用不能持久，除给患者带来痛苦外还会导致大量体液和蛋白的丢失，因此要辅以全身或局部治疗。恶性腹水最重要的治疗目标是症状缓解，对于初次出现或少量的患者无需专门治疗，对于中等量（500ml-3000ml）及以上的腹水则需要进行相应治疗。

4.1局部治疗-控制腹水

a.利尿剂治疗：中等量以上的癌性腹水患者，尤其是合并有肝损害的患者，首选螺内酯，辅以呋塞米或氢氯噻嗪等进行利尿治疗。如果伴随有低蛋白血症（25g/L），可给予人血白蛋白输注，同时给予呋塞米40mg静推。利尿剂治疗有效率为44%。利尿剂治疗过程中应注意监测电解质和尿素，注意高钾血症和血环血流量下降引起肾衰竭的可能。

b.腹腔穿刺引流术:对于利尿药治疗和营养支持治疗无效的患者需进行腹腔穿刺放液，90%的患者症状缓解，平均维持10.4天，一般需反复进行。反复大量穿刺放液有引起有效循环血量降低、低钠血症、肾功能障碍和低蛋白血症等危险，因此对高危患者可在放液同时使用白蛋白或右旋糖酐静脉滴注扩容。

c.腹腔静脉分流术（PVS）：PVS 包括 LeVeen 或 Denver 分流术，与穿刺放液比，不仅可缓解症状，同时能避免反复腹腔穿刺引起大量蛋白流失，并提高低蛋白血症患者的血浆蛋白水平。适用于反复穿刺放液仍不能控制症状且预期生存期超过1个月的患者。

d.腹腔内灌注化疗+热疗：腹腔热灌注化疗是指将含化疗药物的灌注液精准恒温、循环灌注、充盈腹腔并维持一定时间，预防和治疗腹膜的种植转移。多项研究已证实热疗联合腹腔灌注化疗可以提高恶性腹水治疗疗效。灌注液主要以生理盐水为主，腹腔热灌注化疗的容量为 3000ml-5000 ml、常用灌注流量为 300-600 ml/min，灌注时间 1 h。需要注意的是，用生理盐水稀释溶解奥沙利铂和国产的卡铂时会引起药效不稳定，这两种药物的灌注溶液需用 5% 葡萄糖溶液，术中可引起血糖升高，需作相应的处理。临床数据显示，腹腔内灌注化疗药物，如顺铂、氟尿嘧啶、紫杉醇等可有效控制腹水，一般给予1-2次即可见效，有效率为40%-60%。

4.2全身治疗-控制疾病发展

恶性腹腔积液常是手术不能治愈的晚期恶性肿瘤的并发症。因此对恶性肿瘤有效的全身治疗是最佳治疗，常常使用的是全身化疗、免疫及靶向治疗等手段。

总结

恶性腹水治疗是一个复杂的过程，是以利尿、补充白蛋白、腹腔穿刺放液及联合抗肿瘤治疗为主的综合治疗。恶性腹水若治疗不及时，一方面会影响患者的生活质量，另一方面还会加速肿瘤的进展，患者应做到早发现、早治疗，调整饮食、提高免疫力，将风险降到最低，争取最大限度地延长生存时间。