活动性肝硬化的治疗(活动性肝硬化怎么治疗)

病例

多年乙肝小三阳患者，男，44岁。近期B超检查发现肝硬化轻度，为此做了两次HBV_DNA定量检测：第一次：HBV_DNA<500IU/ml；第二次：采用ROCHE定量试剂，测得值为2.66*10^3IU/ml。

请问：为什么两次检测的结果不一样？第二次采用更精确的ROCHE检测方法检测后，病毒量反而加大了呢？结果的不同是因为误差吗？我是否应该进行抗病毒治疗、还是继续用抗纤维化药物？

博主评论

极大多数人发生肝硬化都是被耽误的。许多医生和患者对肝硬化诊断不敏锐、治疗方向不正确，继续耽误，使病情加重。当前的问题有两个：一是肝硬化患者抗病毒治疗，是否与一般慢性乙型肝炎采取相同标准？二是主要抗病毒治疗，还是主要抗纤维化治疗？

哪一种肝硬化需要抗乙肝病毒治疗？

肝硬化的病因不同，最多是由慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎和长期酗酒引起，都可分轻、中度（代偿性）和重度（失代偿性）。由肝炎进展的肝硬化，都可分为活动性肝硬化和肝炎后肝硬化。前者病毒阳性、转氨酶增高的较多；后者多次检查病毒阴性、长期转氨酶稳定正常。当然只有活动性肝硬化才需要、而且必须要抗病毒治疗。

活动性肝硬化有什么特点？

因为还存在乙肝病毒，肝细胞还有轻重不等的炎症破坏，肝硬化的病情还在进展。如果不抗病毒治疗，可以由血细胞数正常、和胃食管静脉没有曲张的轻度代偿性肝硬化，炎症破坏继续发展，肝纤维化程度会继续加重，门静脉压力增高，就会发生脾功能亢进（血细胞被脾脏破坏）和胃食管静脉曲张，一旦曲张静脉破裂，就会发生大出血，病情恶化而肝功能失代偿，出现腹水、甚至肝昏迷。

慢性乙肝病毒感染绝大多数开始于小儿时，当时处于免疫耐受期，不发病只是慢性携带；到青年期有25%的携带者发生肝炎；40%的肝炎患者人到中年才进展为肝硬化。

经过几十年感染与免疫之间的抗争，肝硬化时病毒水平大都较低、大都已进入“小三阳”期，肝细胞的炎症破坏也逐渐消减，病情趋向隐匿。但是几十年的肝纤维化逐渐积累，可能不知不觉已经有了肝硬化。

少数较年轻的活动性肝硬化患者，还处于“大三阳”期，病毒水平较高，炎症病变活跃，病情进展较快。但许多中老年患者，却因为病情隐蔽而不自觉，常常漏诊不治。

对活动性肝硬化怎样抗病毒治疗？

许多慢性肝病患者病情的进展，常是发展缓慢的岁数较大的患者。轻微的炎症破坏、轻微的肝纤维化形成，长期逐渐积累而成为肝硬化。一般表现为：病毒中下水平，转氨酶小幅度升高，纤维化较重而症状较轻。少数患者病毒时隐时现，转氨酶偏高或正常，症状若有若无，可不自觉，不很显著的检查结果也可被医生忽视。

本文不讨论活动性肝硬化的诊断，请网友参考《浅谈肝硬化一：病情的发展》。

既然病情长期隐匿是许多肝硬化患者的特点，就不能用治疗肝炎的标准来对待肝硬化，当前对已经确诊的患者，国际医学界的主流观点是：

对一般肝硬化患者，不论转氨酶升高或正常，只要病毒持续阳性，就应该抗病毒治疗。

对青中年“大三阳”的轻度代偿性肝硬化患者，近亲有恶性肿瘤的患者，干扰素比核苷类药治疗更合适。

尤其是对失代偿性肝硬化患者，因肝细胞病变破坏严重，血清病毒水平可以非常低下，但只要有微量病毒，就可使病变活动。所以对此类患者，不论病毒是否检出，只要病毒抗原阳性，也应该抗病毒治疗。

对肝硬化必须抗纤维化治疗吗？

有些中药有抗肝纤维化作用，国内对丹参的研究较多，在大鼠实验中对抑制纤维化的多个环节有效；以丹参为主的中药合剂对慢性肝炎患者的临床试验也认为有效。鳖甲、龟板一类古方药物长期在临床沿用，但未经充分的科学整理。

当前有一些中成药在国内广泛应用，效果是否与药名“名实相符”，其实临床试验并不充分。

国外和境外都不用抗纤维化药物。

慢性乙型肝炎有反复炎症活动和肝细胞死亡，肝纤维化是对肝细胞损伤后的修复机制，不同程度的肝细胞损伤，就有不同程度的肝纤维化。

除去病因是防止肝纤维化最有效的措施。病情持续、反复活动的慢性乙型肝炎，根本的治疗是应用抗病毒药物。正像酗酒的患者必须禁酒，合并酒精性肝损害者继续酗酒，许多进展为肝硬化。

干扰素治疗有效的患者，在疗程结束后肝内炎症坏死和纤维化程度均有减轻，用定量组织化学的方法表明肝纤维化肯定的好转。

核苷类药控制炎症迅速，抗肝纤维化效果更显著。一些核苷类药物有治疗前和治疗后的肝穿刺检查对比数据，部分患者肝硬化有程度不同的减轻甚至逆转。