溶栓治疗的中国专家共识(静脉溶栓专家共识)

院前溶栓不是终结治疗，“区域协同”愈发关键！

STEMI的早期再灌注治疗是STEMI救治的核心，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）虽是恢复心肌再灌注的最有效方法，但受患者就诊医院医疗条件的限制，难以在我国众多基层医院推广。对于无法在120 min内转运至PCI医院并完成直接PCI（PPCI）的患者，药物溶栓治疗是十分重要的再灌注治疗策略，且院前溶栓疗效优于入院后溶栓。

为此，我们有幸邀请到解放军南部战区总医院心内科主任、中国胸痛中心认证工作委员会副主任委员兼秘书长向定成教授，就院前溶栓过程中的一些“焦点”问题进行总结与解答。

01

胸痛症状如何有效、迅速确诊？

流程化是关键！

胸痛症状的快速确诊，主要依靠几点：

第一是临床特征，作为救护车上的医护人员及基层医生，必须非常熟悉几种常见急性胸痛疾病的典型特征——

首先是STEMI，STEMI是较为常见的、也是主要的致命性胸痛病因，主要特点是：突发剧烈胸痛，胸痛程度重伴气促胸闷，时间>20min，含服硝酸甘油不能缓解者；需要特别注意的是，STEMI容易与主动脉夹层混淆，主动脉夹层的发病率虽少于STEMI，但死亡率更高，常常是突然用力时发生撕裂样的胸背痛并向颈部或者腹部等放射。除心血管疾病，还应熟悉肺动脉栓塞、张力性气胸等疾病的发病特点。

胸痛的同时，患者往往伴随其他症状，例如呼吸困难、濒临死亡感、全身大汗等，及时结合患者的伴随症状也十分重要。

第二是对患者体征的评估：

当出现双侧肢体血压严重不对称时强烈提示主动脉夹层，新出现的心前区杂音多提示急性心肌缺血导致的机械性并发症入室间隔穿孔或者乳头肌功能不全。

第三是快速辅助检查：

首次医疗接触人员需要在首诊后十分钟内完成第一份心电图，并要依据此份心电图初步诊断或者排除急性心肌梗死缺血。首诊人员不具备诊断能力的情况下，区域协同（即胸痛中心的支援）工作机制就非常必要，首诊人员通过将心电图传输到微信群或者远程传输系统，由胸痛中心的心血管内科值班医师进行远程快速确诊。

向定成教授提到：

“

由于急性胸痛患者的表现千差万别，并非所有的患者临床表现均是典型的，从而增加了快速确诊难度。而避免误诊或者漏诊的最有效的方式，就是让从首诊、确诊到院前溶栓的过程流程化（图1）。

”

图1：区域协同救治体系下STEMI院前救治及溶栓治疗工作流程图

流程化可以有效帮助救护车上的医务人员及基层医生快速确诊，及时启动院前溶栓治疗。从上述救治过程可以看出，以具有导管室（有行PPCI能力）的大医院为核心的区域协同救治体系和工作机制的重要性是不言而喻的。

02

院前溶栓条件多，区域协同“神助攻”

除了对医务人员及救护车的基础要求外，开展院前溶栓还需具备其它必备的条件。首先是对禁忌症的筛查，向教授提到：“在《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》中为了方便院前急救人员快速筛查适宜溶栓治疗的患者，制定了溶栓治疗筛查表（表1），其中包括了对禁忌症的筛查。”

表1：急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗筛查表

其次我们也可以从表1中看到，家属需要签署知情同意书。因为溶栓治疗有可能发生出血、再灌注性心律失常等不良反应，严重者可能致死、致残，还有部分患者可能溶栓失败。即使使用第三代特异性溶栓药，成功率也只有大约80%，其中达到心肌梗死溶栓治疗试验（TIMI）血流分级Ⅲ级只有大约65%，仍有35%左右患者因溶栓失败或者再灌注不充分需要接受补救性PCI。因此，溶栓之前对家属进行知情同意并签署知情同意书十分必要。

最后也是最重要的一点就是在区域协同救治体系下进行再灌注治疗策略的选择，对于STEMI患者要求在120 min内将患者转运至医院并完成PPCI，否则应迅速评估转运到可行PCI医院的时间。对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 min内溶栓绝对获益最大。

区域协同的优势有两点：

第一，在院前溶栓过程中，能让有心电图判断能力的医生（或大医院的医生）帮助救护人员迅速确诊，在溶栓药物及抗凝药物的选择上给予建议；

第二，急救人员在转运途中能与最近的有导管室的医院对接信息，让患者在到达医院后能直接进入导管室进行治疗。

由此可见，区域协同在院前溶栓过程中有着举足轻重的地位！

03

溶栓药物愈完善，抗凝药物不可少

目前临床上常用的溶栓药物分为三代——

第一代是非特异性纤溶酶原激活剂，由于其非特异性，长期使用容易导致全身性纤溶状态，增加出血风险。第一代溶栓药物的成功率仅为50%~60%。因为非特异性纤溶酶原激活剂溶栓药物的溶栓再通率低、使用不方便，尤其不适合院前溶栓治疗，不建议使用。

第二代溶栓药物是纤维蛋白特异性纤溶酶原激活剂，有较好的纤维蛋白特异性，选择性高、溶栓成功率上升至70%左右，优于第一代溶栓药物，且不良反应较小。临床上较为常用的二代溶栓药物就是阿替普酶（重组人组织性纤溶酶激活剂，rt-PA）。

然而，二代药物仍然存在问题：

二代溶栓药物半衰期（t½）短，需要多次给药或者持续输注。

纤维蛋白特异性纤溶酶原激活剂的作用机制是将血栓内的纤维蛋白降解为纤维蛋白片段而溶解血栓，并不降解循环中的纤维蛋白原。由于急性心肌梗死早期体内促使血栓形成的凝血系统活性很高，凝血及纤溶系统处于动态平衡之中，溶栓药物溶解已经形成的血栓的同时或之后仍然不断有新的血栓形成。因此，溶栓治疗期间及之后必须联合使用抗凝和抗血小板治疗，以抑制新的血栓形成，防止再闭塞。

三代溶栓药物相对于第二代，t½较长，只需一次静脉推注，使用方便。虽然溶栓成功率较第二代又有所提升，但由于纤维蛋白原未被降解，再闭塞的问题仍然存在。

溶栓成功后的关键，是防止再闭塞也就是防止新血栓的形成，抗凝治疗是最有效的手段。目前临床上常用的抗凝药物是普通肝素/低分子肝素及黄达肝葵钠。向教授特别强调：“由于进行院前溶栓的患者需要在溶栓后转入本区域内的有导管室的大医院进行冠脉造影，为避免交叉使用抗凝剂出现出血的问题，建议使用普通肝素/低分子肝素。”

需要提醒的是，第二代和第三代溶栓药由于纤维蛋白原所导致的新血栓生成，需要在溶栓前开始使用抗凝药物；第一代抗血栓药物则不适宜溶栓前用抗凝药物，通常是在溶栓结束后监测凝血功能，在决定开始抗凝治疗的时机。

04

认识冠脉造影重要性，大医院须有担当

冠状动脉造影是判断溶栓治疗是否成功的金标准，因此，溶栓治疗后早期冠状动脉造影至关重要。患者若溶栓失败（约35%），需要立即送往导管室进行冠脉造影；若溶栓成功也需要在24小时内进行冠脉造影。然而目前早期冠脉造影比例较低，主要有以下两个原因——

许多地区医院尚未建立胸痛中心，也未建立院内绿色通道，没有建立在溶栓后早期进行冠状动脉造影的理念以及工作机制；

在远离大城市的地区，溶栓后无法在短时间内将患者转运至有导管室的医院。

在当前情况下建立区域协同救治体系就显得尤为重要，区域协同工作机制可将患者尽快转移至导管室，但由于路途长短不一，转运途中需要救护人员进行不间断的监护，在病情变化时能将心电图远程传输给有判断能力的医生进行远程指导，并指挥抢救。

区域协同的高效救治效能还表现在：患者到达医院后不用去病房或急诊，而是直接直接进入导管室。这会有效降低坏死心肌面积，提高早期再灌注成功率。

在此过程中，向教授提到：“有能力的大医院要有担当，很多基层医院由于距离有导管室的医院较远，不敢转运患者。现在有些医院在尝试双方均派出救护车在途中交接，让患者可以尽早进行冠脉造影。”

除了大医院的担当外，对于基层医院的医生而言，充分认识溶栓后早期冠脉造影的必要性也十分重要。只有医生改变了观念，才能主动想办法实现溶栓后早期转运。

小 结

对于院前溶栓，小编总结一下重点——

将首诊、确诊到院前溶栓的过程流程化是最有效的快速诊疗方式；

抗凝药物可改善溶栓药物治疗后的新血栓生成，减少再闭塞率；

认识溶栓治疗后早期冠脉造影的必要性至关重要；

区域协同在院前溶栓的过程中有着举足轻重的地位。

最后，向教授强调：

“

推进胸痛中心建设，增加对医护人员的培训、建立对冠脉造影重要性的理念是未来院前溶栓过程中的重点，提高了意识就会找到解决问题的办法。

”

专家简介

向定成教授

解放军南部战区总医院心内科主任、内科教研室主任、教授、主任医师、博士生导师。现任中国胸痛中心认证工作委员会副主任委员兼秘书长、中国医师协会心血管内科医师分会委员、中国医师协会胸痛专业委员会副主任委员兼总干事。广东省胸痛中心协会理事长、广东省医师协会心血管内科医师分会副主任委员，广东省介入心脏病学会外周血管疾病分会副主任委员。

本文首发：医学界心血管频道

审稿专家：向定成教授

本文作者：辣酱

责任编辑：董小雯

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