长春 保守治疗鱼鳞病(长春市专治鱼鳞病医院)

病例简介

患者，31岁女性，有Wolff-Parkinson-White（预激）病史。患者妊娠35周时被诊断为II期霍奇金淋巴瘤，1周后行剖腹产手术。产后3周开始接受ABVD方案（阿霉素、博来霉素、长春新碱和达卡巴嗪）化疗。患者在第一天治疗后24小时内出现强烈的弥漫性瘙痒症，抗组胺药和局部类固醇治疗效果差。瘙痒之后出现深色划痕，如下图所示。第1周期化疗的第15天，患者手臂、背部和腿部残留伴色素沉着的线性条纹和伤痕。

实验室检查结果显示白细胞计数为1.6×103个细胞/mm3，绝对中性粒细胞计数为500个细胞/mm3，总胆红素为0.3 mg/dL，与基线总胆红素相比无变化。

你的诊断是？

A：博莱霉素的毒性反应

B：副肿瘤性皮肤病

C：妊娠多形性皮疹

D：长春新碱的毒性反应

病例讨论

该患者诊断为博来霉素致鞭挞样皮炎，是博来霉素的皮肤不良反应，其特征是皮肤瘙痒，鞭状划痕伴色素沉着，主要累及躯干和四肢。

博莱霉素是一种含硫的抗肿瘤药物，由于皮肤和肺缺乏代谢博来霉素的水解酶而导致药物积聚，从而导致肺纤维化和与博来霉素相关的各种不良皮肤表现。

据报道，博来霉素致鞭挞样皮炎的发病率在8%-22%之间，其发病时间从博来霉素给药后数小时至9周不等。8％-66％的患者具有明显的剂量依赖性，但也有博来霉素剂量低至5mg的病例报道。也有报道称，一般博来霉素累积剂量>100 U可导致鞭挞样皮炎，但也有14 U致病的报道，在给药后数小时至6个月均可出现皮损。由此可见没有可预测的患者人群，尽管如此，一项荟萃分析发现，接受博来霉素治疗的女性，特别是患有淋巴增生性疾病的女性，最容易在较低剂量的博来霉素下发生急性发作的鞭挞样皮炎。

通过抗组胺药、皮质类固醇和戒断博来霉素，通常可以很好地控制症状。该患者最初停用博来霉素1个周期，但她对博来霉素和辅助类固醇方案的重新引入耐受良好。化疗完成2年多后，患者仍处于缓解期，并且没有博来霉素肺毒性反应的证据。

在鞭挞样皮炎爆发后，是戒断博来霉素还是再次引入，至今还没有明确的指导标准。在针对晚期霍奇金淋巴瘤的RATHL试验中，2个ABVD周期治疗后PET阴性的患者，随机接受ABVD或AVD（阿霉素、长春新碱和达卡巴嗪）治疗。两组间3年无进展生存率的绝对差异为1.6％（95％CI，-3.2％~5.3％），AVD组肺毒性反应发生率较低。

另一项3期临床试验（ECHELON-1）在既往未治疗的III/IV期霍奇金淋巴瘤患者中，比较了brentuximab vedotin联合AVD（A+AVD）方案和标准ABVD方案。A+AVD组2年时疾病进展、死亡或不完全疾病缓解的综合风险降低4.9％。A+AVD组出现肺部毒性反应的患者不到1％，而ABVD组为3％。

虽然这些研究没有专门针对鞭挞样皮炎，但研究数据显示，在与药物毒性相关的并发症患者中，特别是当患者对治疗表现出良好的初始临床反应时，更倾向于停用博莱霉素的治疗护理标准。

皮肤毒性反应是化疗中常见的反应，博莱霉素与多种皮肤表现有关，包括炎症性结节、斑块、水疱、指甲变化和脱发。而鞭挞样皮炎被认为是博莱霉素毒性反应的经典表现。与霍奇金病相关的副肿瘤性皮肤受累有很多文献记载，通常包括非特异性发生的严重瘙痒症、伴或不伴痒疹，获得性鱼鳞病，脱发或其他不反映肿瘤侵袭的发疹。恶性细胞的皮肤播散可以引起更多不常见的皮肤改变，通常发展为无痛性丘疹、结节、斑块和溃疡，其组织学上与相应受累淋巴结相似，并且通常提示预后不良。

该患者于产后3周出现皮疹，需与妊娠多形性皮疹进行鉴别诊断，多形瘙痒性丘疹和斑块是妊娠多形性皮疹的特征。

参考文献：

1. Clayton Jackson, Lindsey Strowd, et al. Pruritic Rash in a Woman With Hodgkin Lymphoma. JAMA Oncol.2019,5(6):900-901. doi:10.1001/jamaoncol.2018.6716.

2. 李基健, 陈梅, 笪美红, 等. 博来霉素致鞭挞样皮炎一例 [J] . 中华皮肤科杂志, 2019, 52(3): 198-199. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2019.03.011.