孢子丝菌怎么治疗(孢子丝菌怎么治疗好)

患者男，65岁，既往健康，因其右手和前臂的环状皮疹逐渐扩大5个月而到皮肤科就诊。患者在中国南方务农，并指出红斑为干农活中受伤之后产生。患者使用一种外用的果汁和草药碎片进行治疗，但病情并未改善。

体格检查发现右手和前臂背部有大面积、质软、环状的红斑，伴有溃疡和结痂（图A）。进行组织活检，真菌培养生长出申克氏孢子丝菌（图B，图C显示显微视野[乳酚棉蓝染色]），此结果通过PCR证实。

孢子丝菌病是由全球发现的二形真菌申克孢子丝菌复合物引起的亚急性至慢性感染。感染通常累及皮肤和皮下组织，并且通过皮肤感染植物和土壤的真菌而发生。免疫功能低下的人群患播散性疾病的风险较高。

患者接受伊曲康唑和特比萘芬治疗，局部热疗2.5个月。在治疗结束后4个月的随访中，红斑和结痂已经消退。

流行病学

本病在世界各地均有报道，主要集中于热带、温带和亚热带地区。孢子丝菌广泛存在于自然界中，是土壤、木材及植物的腐生菌。皮肤外伤后接触到被孢子丝菌污染的物质是该病传播的主要途径，农民、工人、园丁、矿工等为易感人群。本病可为散发，也可呈职业性或地方性小范围流行。

临床表现

本病以侵犯皮肤为主，主要见于皮肤暴露部位，偶可累及内脏，可分为皮肤型和皮肤外型。皮肤型又分为固定型、淋巴管型和皮肤播散型。皮肤外型主要是病原菌经血行播散侵犯体内各系统，或是经呼吸道感染。

诊断

（一）典型临床表现：结合患者病史、流行区域、皮损沿淋巴管呈串珠状排列的结节、肉芽肿、溃疡等，考虑淋巴管型孢子丝菌病的诊断。皮肤固定型及播散型的损害形态多样，对有明确外伤史，临床表现不典型又久治不愈的炎性丘疹、结节、溃疡、疣状损害、肿瘤样损害等应考虑本病。

（二）真菌学检查：临床标本取病灶渗出液、脓液及痂皮、组织块等进行直接镜检涂片，革兰染色或PAS染色，高倍镜下可见染色阳性的卵圆形或梭形小体。

（三）组织病理学检查：孢子丝菌病组织病理特征性改变是混合性炎性细胞肉芽肿改变，可见典型的“三区病变”，中央为“化脓区”，由中性粒细胞及少量嗜酸性粒细胞构成；其外为“结核样区”，由组织细胞、上皮样细胞及少量的多核巨细胞构成；最外层为“梅毒样区”，由淋巴细胞及浆细胞构成。

皮损内可见PAS染色阳性的圆形或卵圆形孢子，有时可见“星状体”。组织病理学检查对诊断有重要意义，活组织标本中鉴定出病原体也可确诊。免疫组化诊断：ELISA、间接免疫荧光法、直接免疫荧光法检测孢子丝菌，均显示有高特异性及高敏感性。

（四）精制孢子丝菌素皮肤试验：该方法在墨西哥和其他拉美国家已被应用，有研究显示，该皮内试验诊断的阳性率为100%。在我国尚未广泛推广应用。

治疗

（一）伊曲康唑：目前是治疗皮肤型孢子丝菌病的首选药物。美国《2007 年孢子丝菌病临床用药指南》（简称《用药指南》）的推荐剂量为200 mg/d，用药持续至临床症状消失后的2-4周；儿童剂量6-10 mg·kg- 1·d- 1。也有文献报道小剂量伊曲康唑（100 mg/d）口服及伊曲康唑冲击治疗（400 mg/d）可取得满意的疗效。

目前我国推荐伊曲康唑的成人剂量为200-400 mg/d口服，儿童5 mg·kg- 1·d- 1口服，疗程3-6个月或更长，应定期监测肝功能。

（二）特比萘芬：只对皮肤型孢子丝菌病有效，《用药指南》的推荐剂量为500 mg/d，分2次口服，但只作为伊曲康唑和碘化钾不能耐受时使用。在我国，推荐成人剂量250-500 mg/d；2岁以上儿童可酌情使用，剂量5-6.5 mg·kg- 1·d- 1，疗程3-6个月或更长。

（三）碘化钾：既往为治疗本病的首选药物，常用10%碘化钾溶液10 ml日3次口服，总疗程3 ~ 6个月。不良反应较常见，包括恶心、皮疹以及甲状腺肿大等。

（四）两性霉素B：可用于播散型或系统型孢子丝菌病。对于两性霉素B脂质体，肺及播散型孢子丝菌病的推荐剂量为3-5 mg·kg- 1·d- 1，孢子丝菌性脑膜炎推荐剂量为5 mg·kg-1·d-1，治疗总量应达1-2 g/d，疗程4-6 周。治疗有效后，改用伊曲康唑400 mg/d 作为阶梯疗法维持治疗，总疗程最少12个月。注意药物不良反应。

（五）氟康唑：由于氟康唑对孢子丝菌是一种中等效力的抗真菌药物，只应用于对其他药物无法耐受者，推荐剂量为400-800 mg/d。

（六）其他：包括新型抗真菌药物、手术疗法、物理疗法（如温热、冷冻）、光动力疗法等。泊沙康唑治疗孢子丝菌病的疗效有待进一步积累资料；冷冻疗法目前很少应用；国外有光动力疗法联合伊曲康唑治疗孢子丝菌病的报道。对于一些无法接受药物治疗的患者，比如妊娠期妇女或严重肝肾疾病患者，可给予温热疗法。对固定型皮损患者，如药物治疗效果不理想、皮损局限、周围纤维组织包裹明显，可配合手术治疗。

（七）联合治疗：包括药物联合治疗、药物与非药物联合治疗。对皮肤型孢子丝菌病的药物联合治疗包括伊曲康唑与特比萘芬联合、伊曲康唑与碘化钾联合、特比萘芬与碘化钾联合。研究表明，药物联合治疗具有协同抗菌作用，适用于单一药物治疗效果不佳者。具体的治疗方案需根据患者的个体化差异调整。

参考

[1]Jinglin Qin,et al.Sporotrichosis.N Engl J Med 2019; 380:771.

[2]孢子丝菌病诊疗指南；中华皮肤科杂志.2016;(49):7.