乳酸脱氢酶偏高的治疗(乳酸脱氢酶偏高的治疗方法)

大家好，我是一名肾内科医生。说到他汀类药物我想大家也都耳熟能详了，如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀等等都属于他汀类的药物。目前该类药物早已广泛应用于高脂血症、冠心病、脑梗死、动脉粥样硬化等疾病的预防、治疗。也正因此类药物广泛应用，服用“他汀类”药物出现肌病、横纹肌溶解症也相继在各种杂志上上报道，笔者今天就结合我科曾收治的一位由“阿托伐他汀片”引发横纹肌溶解的病例和大家唠唠这个并发症究竟是怎么一回事。

●患者董先生曾因急性脑梗死入住我院神经内科，保守治疗后好转出院。出院后在家中每晚均需服用阿托伐他汀钙片，大概过了2个月左右他开始出现肌肉酸痛，全身乏力，翻身困难。开始还没注意，后面感觉上述症状越来越重，遂送至我院就诊。看到这大家是不是认为他脑梗又复发了？其实不然，在急诊查头颅CT发现还是老的病灶，但是血化验显示“肌酸激酶90875u/l，乳酸脱氢酶2104u/l，α-羟丁酸脱氢酶846u/l，肌红蛋白＞4057ng/ml，肌酐383.6umol/l”。结合临床症状、服药史、相关辅助检查，首先考虑“横纹肌溶解综合征”，故收住我科住院治疗。

入院化验显示肌酐、肌酸激酶乳酸脱氢酶等升高明显

●入院后虽经大量补液、碱化尿液等支持治疗，后复查发现各个指标还是进行性上升。尤其是肌酐达721.3umol/l，尿素28.96mmol/l，白蛋白29.8g/l，总钙1.80mmol/l，磷2.10mmol/l，血气分析提示酸中毒，临床上已经进入“”无尿状态。结合各个辅助检查结果，考虑董先生此时肾功能已经进入“尿毒症期”。所以予以持续肾脏替代治疗了3日（CRRT），后改为普通透析治疗，好在基础疾病不多，透析一个多月后肾功能开始慢慢恢复并脱离透析治疗，门诊随访肾功能、电解质也慢慢的恢复正常。

肌酐进行性升高，并出现高磷低钙，提示肾损伤在进一步加重

●小结：这个病人肾功能能得以恢复其实也算是比较幸运了，假设他患高血压、糖尿病多年，肾小球动脉已经出现硬化，那很可能在这次急性因素的作用下就要终生透析治疗了。我今天把这个病例分享出来也是想告诉大家，服用这类降血脂药物时前期一定要定时去医院复查，如果服药过程中出现肌肉酸痛，全身乏力等症状时一定要马上停药并及时就诊。借助这个病例，我也抛砖引玉一番，详细的为大家讲解一下这个疾病的来龙去脉。

出院后门诊随访肌酐进行性下降

●广义上来讲，它是指我们的肌肉受到创伤、缺血、炎症、代谢异常或全身中毒等因素影响时，横纹肌细胞膜完整性被破坏，细胞的内容物（如肌红蛋白、肌酸激酶等酶类以及离子和小分子毒性物质）漏出来释放到血液中从而引起的一组临床综合征。最危险的就是它容易伴有威胁生命的“急性肾损伤”，这也正是为什么我上面说到的那个病例需要做肾脏替代治疗的原因所在。

●我以上讲到的这个病人，他出现横纹肌溶解就是因为服用他汀类药物引起的。注意了，这只是横纹肌溶解众多病因中的其中一种，大体上这个疾病的病因可以分为创伤性和非创伤性两大类，但临床上还是以创伤性的病因比较多见，如下：

①创伤性因素：如果我们人体的四肢、躯干部位的肌肉受到了长时间的持续挤压，就会发生肌肉缺血。缺氧、肌肉坏死，溶解，如果程度轻的还好，如果程度严重的会出现“骨筋膜室综合征”，而这个综合征的后果就是坏死的肌肉组织溶解成分进入血液，发生肌红蛋白尿。这种情况下非常容易并发急性肾功能衰竭，死亡风险非常之大，像山体滑坡、矿难、塌方、泥石流、飓风、地震时就的受困、受伤人群非常容易出现，所以这种自然灾害时抢救工作就是分秒必争。

②非创伤性因素：例如感染、中毒、低钾血症、药物（如他汀类）、遗传性病因、缺血-代谢综合征、极端低温等也可引起横纹肌溶解。相对来讲这种类型要少见一些，但并不是说少见那就可以轻视，随着近年来我国老龄化的加重，服用他汀类药物也基本上是中老年人群体，所以总体的服药人口基数是很大的，不得不引起重视。

●横纹肌溶解综合征在临床上主要就是肌肉相关症状和浓茶色尿。肌肉症状如：肌肉肿胀、疼痛、乏力和僵硬，严重者可出现受累肌群的瘫痪，最常累及腓肠肌、大腿及下背部；前面我也反复强调，严重患者可并发急性肾功能衰竭，继而出现少尿、无尿、水电解质及酸碱代谢紊乱，当然了，也偶有一些横纹肌溶解会有非特异性症状如恶心、呕吐、发热和精神症状，所以这也要注意鉴别。

●从辅助检查方面来解读：

①横纹肌溶解综合征患者的肌酸磷酸激酶常在肌肉损伤2-12小时内开始升高，约1-3天达到高峰，3-5天内逐渐下降。但其大于血清肌酸磷酸激酶正常值上限的五倍（＞1000U/L）才可诊断；当尿隐血阳性但镜检未见尿红细胞，而尿沉渣可见棕色色素管型，此时应高度提示肌红蛋白尿，其诊断敏感性约为80%。注意了，肌红蛋白尿仅见于横纹肌溶解，但并非横纹肌溶解的必要诊断条件，因为血清肌红蛋白代谢比较快，所以其检测对横纹肌溶解的敏感性低。

②如果进行肌肉活检，部分患者病理切片上可见节段性的横纹肌纤维坏死、溶解、炎细胞浸润。因为其常累及肾脏，当合并较多蛋白尿及存在严重的高血压考虑与横纹肌溶解有关时应尽量行肾活检，肾脏病理改变主要表现为急性肾小管坏死，肾活检同时也可明确是否存在其它肾脏疾病。在影像学方面，B超、CT或MRI检查可以明确肌肉损伤程度，范围及液化情况，血氧水平依赖性磁共振检查（BOLD-MRI）可明确急性肾功能衰竭前期肾脏的髓质缺氧状况，同时肌电图也可提示肌源性损伤。

●影响细胞膜的构成：胆固醇作为细胞膜的组成部分，在维护细胞膜脂质双层的力学稳定性和调节细胞膜的流动性方面起着重要作用。如果我们人体胆固醇池供给细胞膜的胆固醇减少，肌纤维膜稳定性降低，流动性及通透性增加。而他汀类药物可降低我们血液中的胆固醇含量，进而引起细胞膜胆固醇的耗竭、肌纤维膜不稳定及细胞膜的流动性流动性增加。

●使辅酶Q缺乏：辅酶Q是线粒体电子呼吸链的中间体，甲羟戊酸盐为合成胆固醇及辅酶Q的必须原料，因为他汀类药物从药理作用来看它会抑制甲羟戊酸盐的合成，除了呈现调节血脂的作用外，还会同时使辅酶Q减少，从而影响能量的产生，导致细胞能量耗竭而终至死亡。

●细胞内钙离子浓度超载：通过体外原代横纹肌细胞培养证明，他汀类药物可先引起细胞内钙储存池中钙离子的释放，随之又增加细胞外钙离子的内流，使细胞浆钙离子浓度的超载致使横纹肌细胞凋亡。

●抑制肌细胞的发育生长：法呢醇及香叶醇也是胆固醇合成的中间代谢物，除了转化为胆固醇外，还可成为非甾醇类异戊二烯，参与在细胞生长和信号转导中起着关键作用细胞蛋白（如G-蛋白）异戊烯化，注意了，他汀类药物它就可以减少此类物质，所以有可能影响某些重要蛋白质的合成而呈现细胞毒性作用。

●我们的横纹肌有一种非常重要的成分，那就是“肌红蛋白”，它的分子量在16.7kD。正常情况下我们人体仅有极少量的继红蛋白释放入血，当横纹肌的完整性受到各种因素（创伤性、非创伤性因素）的破坏时，肌红蛋白就不再是少量而是大量的释放入血，经过肾小球的滤过到达肾小管，这时肾小管内的肌红蛋白蛋白浓度急剧升高。当超过了肾脏排泄的阈值时，就会形成“管型”而阻塞在肾小管，引起肾小管官腔压力增高进而阻碍肾小球的滤过，肾小球的滤过功能受损后果那就是肾功能衰竭。

●其次就是肌红蛋白对肾脏的直接毒性。在尿液的酸性环境中，肌红蛋白会分解成珠蛋白和亚铁血红素，它会诱发氧自由基的形成，从而对肾小管上皮细胞产生脂质过氧化损伤，而且亚铁血红素还是血管舒张因子一氧化氮的清除剂，可引起肾小管缺血性损伤，进一步导致肾损伤加重，至肾功能衰竭。

●关于治疗，这不是我今天要讲解的重点，因为临床上每个人具体的原发病各不相同。总体而言就是针对于导致横纹肌溶解的原因进行相对的处置（如挤压导致的那就解除挤压；如果是高热导致的那就给予降温；如果是药物导致的那就立即停用相关药物；如果是皮肌炎导致的那就积极治疗皮肌炎）。经验上来讲，大方向就是及时、积极的补充液体，充分水化，根据病情适当的应用碳酸氢钠以碱化尿液，促进肌红蛋白和代谢废物从尿中排出，以维持人体水电解质酸碱的平衡。

●如累及“肾脏”那需尽早性血液滤过、血液透析等肾脏替代、器官支持治疗，个人认为以持续肾脏替代治疗（CRRT）更具优势。其一，置换液可以大量并持续与血液交换，带走大量热量，迅速降低机体体温。其二，可清除内毒素以及其他炎症介质，控制全身的炎症反应，保护脏器功能。其三，可保护内皮功能，阻止弥漫性血管内凝血（DIC）进展，从而稳定我们人体的内环境。

●对于需长期服用“他汀类药物”的人群来讲，那就是严格掌握适应症，不可自行加大药物的剂量，服用频次。服药期间密切注意有无骨骼肌痛、肌肉疲劳、无力、颈痛、关节肿胀等情况，尤其是血脂控制不佳，需要联合使用其它降脂药物时，这种肌病、横纹肌溶解的发生风险还要提高，在服药期间一定要及时监测肝、肾功能情况，并定期在门诊随访。

注：本文不构成医学治疗建议，也不具备医疗指导意见，仅为健康科普所用。时间仓促，难免可能有遗漏或者错误之处，还望各位及时指出，如仍有疑问，欢迎评论区留言、互动、交流，如果有帮助，欢迎点赞、转发、收藏，如果喜欢我的创作内容，欢迎关注我，每天都会为大家分享健康知识，谢谢大家的耐心阅读，我们下期再见。#知识改变生话##【闪光时刻】主题征文第二期##423 头条知识节#@今日头条青云计划@头条辟谣@南方健康

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