消化道肿瘤内镜治疗(消化道肿瘤内镜治疗新进展)

EMR作为早期胃癌的治疗方法现已被广泛接受，由于患者EMR术后的生活质量优于外科胃大部切除术，早期胃癌进行EMR治疗的例数逐渐增多。然而多数EMR方法是采用粘膜剥脱活检法（strip biopsy），这一方法如果采用分片切除，则部分病例会出现局部复发，如采用单片切除则预后较好，因此，EMR对较大病变难以达到完整和完全切除。

内镜下粘膜下玻璃离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是1996年日本Ono等在EMR基础之上发展起来的消化道肿瘤内镜治疗技术。ESD利用先端部绝缘的特殊IT刀（insulation-tipped electrosurgical knife ），即常规针状刀先端部带有陶瓷小球，在内镜下将病灶在粘膜下层处与固有肌层分离，避免EMR不能切除大范围粘膜的限制，增加切缘正常粘膜的距离，扩大病变的切除范围，提高整片完整切除率。由于IT刀的先端部绝缘，切除深度可控，穿孔并发症少见。ESD内镜治疗技术国内大概在2007年前后开始引进开展，目前已在各大医院临床得到广泛推广应用。我们于2009年开始开展，也积累了大量的病例和经验，最初一篇论著“内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤的疗效和安全性”发表在中国内镜杂志2013;19(3):255-259，现在本微博分享。

内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤的疗效和安全性

杨建民 费保莹 徐启顺 楼国春 张骏 厉彩红 施萍

浙江省人民医院消化内科，杭州310014

【摘要】目的 探讨内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤的疗效和安全性。方法 我院2009年至2011年采用内镜黏膜下剥离术治疗消化道早癌、腺瘤、癌前病变及黏膜膜下肿瘤等病变40例（食管10例，胃25例，直肠5例），术后进行1月-2.5年的随访，对术后病理、并发症、疗效及随访结果进行回顾分析。结果 平均切除病变大小2.2±0.81（1.2-6.0)cm，平均切除时间77±28（20-150) 分钟，切除成功率92.5%（37/40），整片完整切除率83.8%（31/37），术后病理诊断早期食管癌4例，早期胃癌及高级别上皮内瘤变6例，直肠侧向生长型腺瘤5例，食管及胃平滑肌瘤5例，胃窦异位胰腺2例，其余18例均为食管及胃黏膜平坦隆起伴低级别上皮内瘤变，术中1例大出血、2例黏膜下侵犯内镜难以切除转外科手术治疗，1例食管平滑肌瘤术中穿孔由内镜钛夹成功封闭，术后迟发性出血2例经内科保守疗法治愈，随访至术后3月创面均基本愈合，随访期内均未见肿瘤残留与复发。结论 内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤安全、有效，可行，但应严格掌握适应症，初学者应加强相关技术培训。

关键词：内镜黏膜下剥离术；消化道肿瘤

中图分类号：R459.9 文献标识码：

Efficiency and safety of endoscopic submucosal dissection in the treatment of gastrointestinal neoplasms

Jian-Min Yang, Bao-Ying Fei, Qi-Shun Xu, Guochun Lou, Jun Zhang,Caihong Li,Ping Si, Department of Gastroenterology, Zhejiang Provincial People’s Hospital, Hangzhou 310014, Zhejiang Province, China. Email: jianminyang@hotmail.com

Abstract

Objectives: To evaluate the efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection (ESD) in the treatment of gastrointestinal neoplasms.

Methods: Forty patients with early gastrointestinal cancer, adenoma, precancerous lesions or submucous tumors (10 cases in esophagus,25 in stomach and 5 in rectum) were treated by ESD and followed up for 1-30 months in our hospital during 2009 and 2011. We retrospectively analyzed their postoperative pathology, complication, therapeutic effect and safety.

Results: The mean size of the resected lesions was 2.2±0.81cm(1.2-6.0cm). The mean operation time was 77±28 minutes (20-150 minutes). Successful resction rate for all patients was 92.5%(37/40) and en bloc resection rate for ESD patients was 83.8%（31/37）. The postoperative pathological examination showed 4 cases were early esophageal cancer, 6 cases early gastric cancer or high-grade intraepithelial neoplastic changes, 5 cases rectal laterally spreading tumor，5 cases esophageal and gastric leiomyoma, 2 cases gastric heterotopic pancreas and 18 cases esophageal and gastric flat lesions with low-grade intraepithelial neoplastic changes. Three patients were transferred to surgical treatment during ESD operation because of serious bleeding (1 patient) or submucosal involvement (2 patients). One patient with esophageal leiomyoma presented perforation during the operation, which was successfully managed by endoscopic titanic clip treatment. Two patients experienced delayed postoperative ulcer bleeding,which was healed with internal medicine. Tumor residue or recurrence have not been observed in all the 40 patients during this peroid of follow-up.

Conclusions: ESD is a feasible technique for the treatment of gastrointestinal neosplasms. Resection rates are promising and complication rates are acceptable,however,the indications should be strictly considered and beginners should accept well training.

Key words: endoscopic submucosal dissection, gastrointestinal tumor

随着内镜设备及操作技术的不断发展，早期消化道肿瘤的检出率不断提高，越来越多的研究证实，绝大多数早期癌并没有转移，内镜局部切除可获得彻底治愈，早期发现并通过内镜切除病变已经成为消化道肿瘤治疗的理想选择。

内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosaldissection，ESD） 是在内镜下黏膜切除术（endoscopicmucosal resection，EMR）的基础上发展而来，具有整片完整切除率高、复发率低、患者痛苦少、恢复快、费用低等优势，且可达到外科手术相似的疗效【1-2】。我院自2009年以来采用ESD治疗消化道早癌、腺瘤、癌前病变及黏膜膜下肿瘤等病变40例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009 年6月～2011 年12月，我院内镜中心对内镜发现的消化道早癌、腺瘤、癌前病变及黏膜膜下肿瘤等病变40例进行了ESD 治疗，其中男23例，女17例，年龄31-80（58.4±8.35）岁，病变位于食管10例，胃25例（26个病灶），直肠5例，术前均进行窄带成像（NBI）电子染色【3】、色素染色、放大内镜及超声内镜检查，签署知情同意书，告知可能的受益和风险。

1.2 内镜器材

Olympus GIF-H260Z、GIF-Q260J 电子胃镜及CF-H260AI 电子肠镜，Olympus EU-M2000 超声内镜及UM-2R 超声微探头，Olympus KD-611L IT2刀、KD-630L Flex刀、KD-620LR Hook刀、FD- 410LR Coagrasper、HX-610-135L 钛夹、内镜自动注水装置、圈套器、五爪钳、ERBE VIO200S 高频电治疗仪、ERBE APC2氩气刀及Endo-flex ET2522-C4注射针等。ESD 治疗过程中内镜头端安装ESD专用透明帽。

1.3 治疗方法

ESD手术方法参考周平红等报道【2】。食管及预期难以治疗的胃病变在手术室进行，直肠及预期易于治疗的胃病变在内镜治疗室进行；上消化道病变均在气管插管、全身麻醉下进行，下消化道病变仅作得普利麻静脉麻醉或镇静止痛处理，未作气管插管。进镜后重新进行色素（卢戈氏液或靛胭脂）染色和NBI放大内镜检查，明确病变的部位和范围，采用氩气刀于病灶外缘约5mm处标记，于标记点外侧黏膜下多点注射甘油果糖-生理盐水-肾上腺素-美蓝混合液，直至病灶明显抬起。应用Hook刀沿标记点外侧切开黏膜，随后酌情交替使用IT 刀、Flex刀及Hook刀于黏膜下层逐步剥离病变。剥离过程中如发生创面出血，应用氩气刀、IT 刀、Hook刀或止血夹电凝止血。切除组织用五爪钳取出，立即展平后用大头针环周边缘固定于泡沫塑料板上，测量大小并照相，福尔马林固定送检，组织每隔2mm 连续平行完全切片，以保证基底和侧切缘都能被完整观察，病理读片由资深病理医师专人负责，详尽报告肿瘤的组织类型、浸润深度、分化程度、淋巴血管侵犯及是否完全切除。

1.4 术后处理

术后当日禁食，次日可酌情进食流质，予抗感染、质子泵抑制剂抑酸分泌、氢氧化铝凝胶保护黏膜及止血补液等治疗，密切观察大便情况及胸腹部体征，必要时复查血常规、生化及X线片，如无并发症，术后第3-7天可出院。出院后按消化道溃疡治疗原则处理，术后1月、3月、6月、12月及24月来院复查内镜，明确创面愈合情况，以及有无病变残留与复发。

2 结 果

本组40例体外测量病变平均大小2.2±0.81（1.2-6.0)cm，平均手术时间77±28（20-150) 分（自开始标记至创面处理完毕），总体切除成功率92.5%（37/40），整片完整切除率83.8%（31/37），术后病理诊断食管黏膜固有层早癌4例，胃黏膜固有层早癌及高级别上皮内瘤变6例，直肠侧向生长型腺瘤5例，食管及胃平滑肌瘤5例，胃窦异位胰腺2例，其余18例均为食管及胃黏膜平坦隆起伴低级别上皮内瘤变。1例胃窦病变由一位内镜医师初学ESD进行第一例时术中因Hook刀切开黏膜时过深，伤及固有肌层内血管，发生较大量出血，内镜止血失败，转外科手术治疗；1例起源于黏膜肌层的食管平滑肌瘤由另一位内镜医师初学ESD进行第三例时术中发生一直径约2mm穿孔，经内镜用钛夹成功封闭治愈；2例70多岁老年患者（其中1例伴糖尿病）出院后于术后第9、10天出现黑便，内镜检查明确为创面溃疡出血，住院内科保守疗法治愈，1例食管癌和1例胃角癌，因病变较大，剥离大部病变后，发现部分区域黏膜下注射液体后隆起不良、剥离困难，术中冰冻切片报告病变侵及黏膜下层，乃终止内镜切除，分别转心胸外科和胃肠外科手术治疗。因此，总体并发症发生率10%（4/40），内镜切除失败率7.5%（3/40），随访至术后3月溃疡均基本愈合，随访期内均未见肿瘤残留与复发。图例见图1。

3 讨论

早期消化道肿瘤的内镜治疗，目前主要采用内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection， EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD）两种方法【1-2】。EMR最早是由1973年Dyhle等首先报道的黏膜下注射生理盐水切除结肠无蒂息肉的方法发展而来，1984年Tada首次将该技术用于诊治早期胃癌，最初称之为“剥脱活检术”(strip biopsy)，主要用于直径2cm以下消化道平坦型早期肿瘤的内镜治疗，这一技术由于方法简便，创伤性小，并发症少，疗效可靠，30年来在国际上得到广泛推广应用。但EMR不能完整切除较大病变，存在病变残留和复发率较高的风险。1996年Takekoshi等首先使用先端部绝缘的特殊电刀(insulated—tip knife，IT刀)，在内镜下将病灶在黏膜下层处与固有肌层分离，避免EMR不能切除大范围黏膜的限制，增加切缘正常黏膜的距离，扩大病变的切除范围，提高整片完整切除率，大大拓宽了EMR的治疗范围，降低了术后复发率。此项内镜治疗技术于2004年被统一命现名，作为消化道肿瘤内镜治疗的重要进展，近十多年来日本等亚洲国家发展很快，欧美等国家也开始接受并开展【4-7】。ESD现被认为是一种合理、简便的诊治手段，不仅能整块切除较大的病变，且能获得完整的肿瘤组织学信息。就无转移的肿瘤而言，这一技术既能切除病灶、治愈病变，又能保留正常的器官结构。国内由于本项技术所用的特殊电刀（IT刀、钩刀、折曲刀及三角刀）于2007年9月之后方获得进口许可允许国内销售，开展相对较晚，但广大内镜医师兴趣大、积极性高，尤其在2007年12月上海复旦大学中山医院举办“首届中日内镜黏膜下剥离术高峰论坛”以后，各地纷纷开展，短短数年已有数十篇论文发表【2,8-10】。

日本经长期研究认为，ESD治疗消化道肿瘤疗效理想，与外科手术相似，而并发症相对少见、可控。Ono等【4】报道日本2002-2008年间ESD治疗食管癌的长期随访资料，84例共107个食管浅表鳞状细胞癌病灶接受了ESD治疗，依据病变侵犯深度分为两组：A组侵犯深度限于黏膜固有层以内，B组侵犯深度超过黏膜固有层。结果两组总体整片完整切除率和完全切除率分别为100%和88%，穿孔伴纵隔气肿见于4例(4%)，没有大出血病例，平均随访632(8-2358)天，15 例(18%)例出现可用气囊扩张治愈的食管疤痕狭窄，1例6月后出现局部复发，2例黏膜肌层侵润癌于ESD术后第9月和18月出现远处转移，随访期内3例死于食管癌，5年生存率两组分为100%和85%。Abe 等【5】报道日本10家医院ESD治疗80岁以上早期胃癌440例（470个病灶）资料，出血和穿孔发生率分别为3.2%和2.8%，366个病灶（77.9%）达到治愈性切除，5年生存率治愈性切除组为80.3%，未追加外科手术的非治愈性切除组为66.7%，治愈性ESD术后没有病例出现癌的复发。Saito等【6】回顾分析日本10所医院1998-2008年间治疗的1090例（1111病灶）结直肠癌，平均肿瘤直径35 ± 18 mm，整片完整切除率88%，治愈性切除率89%，平均手术时间116 ± 88 分，穿孔发生于 54例(4.9%) ，术后出血 17例 (1.5%)。本组40例平均切除病变大小2.2±0.81（1.2-6.0)cm，平均手术时间77±28（20-150) 分钟，切除成功率92.5%，整片完整切除率83.8%，出血发生率7.5%，穿孔发生率2.5%，随访期内均未见肿瘤残留与复发，取得与文献报道相似的近期疗效。

通过我院近三年资料的回顾分析，我们认为开展ESD治疗需注意一下几点：(1)严格掌握适应症，能用EMR治疗者应尽量采用较ESD更简便安全的EMR治疗，而病变深大不太适宜ESD者也不应勉强采用ESD治疗，以免出现并发症、病变残留影响疗效，甚至医患纠纷；（2）ESD手术虽然创伤较小，但也认真做好术前各项准备，全面了解重要脏器和凝血功能，糖尿病患者应待血糖得到理想控制后再手术，以免发生迟发性创面出血；（3）治疗操作最好在手术室全身麻醉、器官插管状态下进行，使手术安全能得到可靠保障，也方便出现剥离困难和意外时中转外科手术；（4）术前染色内镜、放大内镜及超声内镜检查相当必要，但超声内镜并不十分可靠，病变部位特殊（如胃角）和仅灶性深部侵犯时均可影响其准确性，必要时可结合抬举征试验，作出综合评估；（5）术中冰冻切片应积极采用，尤其在肉眼不能明确或术前反复多次活检后导致黏膜下层粘连，抬举征试验也难以判断时黏膜下层有无侵犯时尤其必要，可实时明确基底部切缘有无癌细胞残留，以便可即时决定是否中转外科手术；（6）初学者应具备良好的EMR等内镜治疗基础，并从易于切除的胃病变开始，然后再逐渐开展直肠和食管治疗，方可减少术中出血、穿孔等并发症。

参考文献

1. 杨建民,彭贵勇,刘海峰等.高频超声小探头辅助的内镜下黏膜切除术治疗消化道肿瘤的价值.中华消化内镜杂志 2004;21(5):306-309.英文：Yang JM,Peng GY,Liu HF,et al.Endoscopic mucosal resection of gastrointestinal tumors by UES assisted with high frequency probes. Chin J Dig Endos 2004;21(5):306-309.Chinese

2. 周平红.徐美东,陈巍峰等.内镜黏膜下剥离术治疗直肠病变.中华消化内镜杂志 2007,24（1）;4-7.英文：Zhou PH,Xu MD,Chen WF,et al. Endescopic submucosal dissection for rectal lesion. Chin J Dig Endos 2007,24（1）;4-7. Chinese

3. 周晴接,杨建民,费保莹等.窄带成像技术普通内镜与放大内镜对大肠肿瘤诊断价值的对比研究.中华消化内镜杂志 2011,28(1):13-16.英文：Zhou QJ,Yang JM,Fei BY,et al. A comparative study of narrow-band imaging (NBI) with ordinary endoscopy and NBI with magnifying endoscopy in the diagnosis of colorectal neoplasia. Chin J Dig Endos 2011,28(1):13-16. Chinese

4. Ono S, Fujishiro M,Niimi K et al.Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell neoplasms. Gastrointest Endosc 2009 ;70(5):860-6.

5. Abe N,Gotoda T,Hirasawa T,et al. Multicenter study of the long-term outcomes of endoscopic submucosal dissectionfor early gastric cancer in patients 80 years of age or older. Gastric Cancer 2011 Jun 11. [Epub ahead of print]

6. Saito Y,Uraoka T,Yamaguchi Y,et al. A prospective, multicenter study of 1111 colorectal endoscopic submucosal dissections (with video). Gastrointest Endosc. 2010 ;72(6):1217-25.

7. Probst A,Pommer B,Golger D,et al Endoscopic submucosal dissection in gastric neoplasia –experience from a European center. Endoscopy 2010; 42(12): 1037–44.

8. 周平红,姚礼庆,马丽黎等.内镜黏膜下剥离术治疗食管早期癌及癌前病变.中华消化内镜杂志 2008;25(11):570-572.英文：Zhou PH,Yao LQ,Ma LL,et al. Endoscopic submucosal dissection for early esophageal carcinomas and pre-malignant lesions.2008;25(11):570-572. Chinese

9. 施新岗,李兆中,徐丹凤等.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌.中华消化内镜杂志2008;25(11):574-577.英文：Shi XG，Li ZS，Xu DF,et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancers. Chin J Dig Endos 2008;25(11):574-577. Chinese

10.卢忠生,令狐恩强,黄启阳等.内镜黏膜下剥离术治疗消化道早期癌及癌前病变.中华消化内镜杂志2008;25(11):577-583.英文：Lu ZS,Linghuen Q，Huang QY,et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastrointestinal cancer and precancerous lesions. Chin J Dig Endos 2008;25(11):577-583. Chinese