支气管哮喘预防 治疗(支气管哮喘预防治疗药物)
支气管哮喘（哮喘）是一种常见的慢性呼吸道疾病，临床研究结果表明，哮喘的规范化诊断和治疗，特别是实施有效的管理，对于提高哮喘的控制水平，改善患者生活质量具有重要作用。《支气管哮喘防治指南（2020年版）》是在我国既往哮喘防治指南的基础上，结合近年来国内外循证医学研究结果而重新修订。让我们一起来学习下最新的指南吧。
近年来在全国范围内广泛推广了哮喘的规范化诊治，我国哮喘患者的控制率总体有明显的提高，但仍低于发达国家。2017 年我国 30 个省市城区门诊支气管哮喘患者控制水平的调查，共纳入3875 例患者，根据 GINA 定义的哮喘控制水平分级，结果显示我国城区哮喘总体控制率为 28.5%。
反复发作性喘息、气促，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；发作时及部分未控制的慢性持续性哮喘，双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率>10%，或 PEF 周变异率>20%。符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，并以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺 激物或呼吸道感染诱发。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现喘息、气促、胸闷、 咳嗽等症状。临床控制期是指患者无喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状 4 周以上，1 年内无急性发作，肺功能正常。可根据白天、夜间哮喘症状出现的频率和肺功能检查结果，将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇状态、轻度持续、中度持续和重度持续4级。根据达到哮喘控制所采用的治疗级别来进行分级，在临床实践中更实用。可分为轻度哮喘、中度哮喘、重度哮喘。临床上还存在着无喘息症状、也无哮鸣音的不典型哮喘，患者仅表现为反复咳嗽、胸闷或其他呼吸道症状。如：咳嗽变异性哮喘（CVA）：咳嗽作为唯一或主要症状。胸闷变异性哮喘（CTVA）：胸闷作为唯一或主要症状。
哮喘治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制， 维持正常的活动水平，同时尽可能减少急性发作和死亡、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。
哮喘慢性持续期的治疗原则是以患者病情严重程度和控制水平为基础，选择相应的治疗方案。治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物，以及重度哮喘的附加治疗药物。控制药物：需要每天使用并长时间维持的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入性糖皮质激素（ICS）、全身性激素 、白三烯调节剂 、长效β2受体激动剂（LABA）、缓释茶碱、甲磺司特、色甘酸钠等。缓解药物：又称急救药物，这些药物在有症状时按需使用，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括速效吸入和短效口服 β2受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱和全身性激素等。重度哮喘的附加治疗药物：主要为生物靶向药物，如抗 IgE单克隆抗体、抗IL‑5 单克隆抗体、抗 IL‑5 受体单克隆抗体和抗IL‑4受体单克隆抗体等，其他还有大环内酯类药物等（详见重度哮喘章节）。
糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。慢性持续期哮喘主要通过吸入和口服途径给药，吸入为首选途径。（1）吸入给药：ICS局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，全身性不良反应较少。（2）口服给药：对于大剂量 ICS+LABA 仍不能控制的慢性重度持续性哮喘，可以附加小剂量口服激素（OCS）维持治疗。①吸入给药：可供吸入的 SABA 包括气雾剂、干粉剂和雾化溶液等。这类药物能够迅速缓解支气管痉挛，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药物，也可用于预防运动性哮喘。②口服给药：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗等，通常在服药后15~30 min起效，疗效维持4~8 h不等。ICS+LABA 具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于或优于加倍剂量ICS 的疗效。具有舒张支气管平滑肌及强心、利尿、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，低浓度茶碱具有一定的抗炎作用。已经上市的治疗哮喘的生物靶向药物包括抗 IgE 单克隆抗体、抗 IL‑5单克隆抗体、抗IL‑5受体单克隆抗体和抗IL‑4受体单克隆抗体。哮喘的分级治疗方案总结见表1
升级治疗：当目前级别的治疗方案不能控制哮喘［症状持续和（或）发生急性发作］，应给予升级治疗，选择更高级别的治疗方案直至哮喘达到控制为止。降级治疗：当哮喘症状得到控制并维持至少3 个月，且肺功能恢复正常并维持平稳状态，可考虑降级治疗。
轻中度哮喘发作的自我处理：轻度和部分中度急性发作的哮喘患者可以在家庭中进行自我处理，SABA 是缓解哮喘症状最有效的药物。轻中度急性发作的医院（急诊室）处理：若患者在家中自我处理后症状无明显缓解，或者症状持续加重，应立即至医院就诊。反复使用吸入性SABA 是治疗急性发作最有效的方法（证据等级A）。
中重度急性发作的患者应该按照以上介绍的哮喘发作的自我处理方法进行自我处理，同时尽快到医院就诊。支气管舒张剂的应用：首选吸入 SABA治疗。对中重度哮喘急性发作或经 SABA 治疗效果不佳的患者可采用SABA联合SAMA雾化溶液吸入治疗。重度患者还可以联合静脉滴注茶碱类药物治疗。不推荐静脉推注氨茶碱。急性重度和危重哮喘的处理：急性重度和危重哮喘患者经过上述药物治疗，若临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2≥45 mmHg 等。对部分患者可使用经鼻高流量氧疗、经鼻（面）罩无创机械通气治疗，若无改善则尽早行气管插管机械通气。
早发过敏性哮喘；
晚发持续嗜酸粒细胞性哮喘；
频繁急性发作性哮喘；
持续气流受限性哮喘；
肥胖相关性哮喘。
教育和管理
去除诱发因素和治疗共患疾病
药物治疗：可用于重度哮喘治疗的药物包括ICS 及 OCS、LABA、LTRA、LAMA、缓释茶碱和大环内酯类药物等。
咳嗽变异性哮喘（CVA）：CVA的治疗原则与哮喘治疗相同，大多数患者ICS 或 ICS+LABA 治疗有效，治疗时间在 8 周以上（证据等级 B）胸闷变异性哮喘（CTVA）：ICS 或 ICS+LABA 治疗有效。
围手术期哮喘管理目标：降低围手术期哮喘急性发作风险，降低麻醉、手术操作气道不良事件的风险。
阿司匹林及药物诱发性哮喘：药物诱发性哮喘（DIA），预防 DIA 最有效的方法是避免再次应用该类药物，控制鼻部疾病、LTRA 治疗均有助于阿司匹林性哮喘症状的改善。当有临床需求需要使用 NSAIDs 药物时，建议考虑使COX2抑制剂。
妊娠期和月经期哮喘：妊娠期哮喘治疗原则与典型哮喘相同，基于妊娠安全性考虑，药物选择要慎重。哮喘合并慢性阻塞性肺疾病：哮喘合并慢性阻塞性肺疾病的治疗推荐联合应用 ICS‑LABA‑LAMA。同时，ACO治疗应包括戒烟、肺康复、疫苗接种和合并症的治疗。
哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中重要的组成部分，是提高疗效、减少急性发作、提高患者生活质量的重要措施。最大程度降低急性发作、固定性气流受限和药物不良反应的未来风险（证据等级 A）。建立医患之间的合作关系（伙伴关系）是实现有效哮喘管理的首要措施。对哮喘患者的教育必须成为医患之间（包括家属）所有互助关系中的组成部分。包括以下方面： 用药依从性和正确使用吸入装置的指导和培训。
哮喘常识教育：哮喘患者需要一定的基本知识和技能。
哮喘常识教育。
病情自我监测和管理：控制哮喘的关键环节是患者的自我管理。
医务人员的定期评估。
应用物联网、人工智能等技术是管理哮喘患者很好的途径和方法。
多种环境因素可能对哮喘发生起重要作用，这些环境中的危险因素集中在营养、过敏原、污染、微生物和社会心理因素等方面。http://guide.medlive.cn/guideline/22610
以上内容摘自：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南（2020年版；中华结核和呼吸杂志 2020 年12 月第 43 卷第 12 期
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