认知行为治疗案例(认知行为治疗案例报告)

临床上常见的认知障碍疾病的种类有主观认知下降（SCD）、功能性认知障碍（FCD）、轻度认知障碍（MCI）、阿尔茨海默病（AD）、血管性痴呆、路易体痴呆（DLB）/帕金森痴呆（PDD）、额颞叶痴呆（FTLD）、快速进展性痴呆（RPD）、正常压力性脑积水及其他可治性痴呆。

SCD是指个体主观上认为自己较之前正常状态有记忆或认知功能下降，而客观的神经心理测验在正常范围之内。SCD是介于正常认知老化与MCI之间的阶段，引起SCD的原因众多，如AD临床前期、抑郁焦虑等精神性疾病、人格和睡眠障碍等。用药心得：①目前尚无药物可用于SCD；②积极地向患者解释情况，减轻心理顾虑；③积极地寻找和改善诱发因素，控制危险因素，可以给予非药物干预。

FCD是指患者主诉有持续存在的认知下降，但该认知下降和其正常的日常生活能力及社会功能不匹配，并且不能用其他疾病（如神经退行性疾病、精神疾病、代谢性疾病、中毒、感染、药物滥用）解释。FCD患者常合并一些非认知症状，在临床和社区人群中，抑郁症状和FCD严重程度之间的相关性最为显著，焦虑症状和人格障碍（尤其是神经质）也与FCD相关。

用药心得：

①目前尚无药物可用于FCD；

②积极地向患者解释情况，减轻心理顾虑；

③积极地寻找伴发的精神心理非认知症状，积极地给予心理治疗；

④认知训练。

MCI是一种以轻度认知损害但日常生活无明显影响为特征的异质性临床综合征，是正常衰老与轻度痴呆之间的过渡阶段。MCI可由神经退行性疾病引起，如AD、帕金森病（PD）、额颞叶变性等。其他全身性、神经系统和精神性疾病也可以导致MCI，如脑血管病、脑外伤、脑炎、营养缺乏、抑郁、甲状腺功能减退、睡眠呼吸暂停、药物不良反应等。

用药心得：

①寻找MCI可逆原因，进行针对性治疗；

②AD源性、PD或DLB源性、血管源性MCI可尝试使用小剂量胆碱酯酶抑制剂和银杏；

③控制危险因素，可给予非药物干预。

临床中2/3的痴呆均是由AD引起，痴呆常用的药物分类有兴奋性（尼麦角林、金刚烷胺）、核心症状药物（多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀、美金刚）和抑制类（利培酮、奥氮平、喹硫平），AD的临床常用对症治疗的药物详见表1。

表1 AD的临床常用对症治疗的药物

血管性痴呆的临床用药心得：

①控制血管危险因素，防止卒中的再次复发；

②对脑小血管病患者，西洛他唑的疗效优于阿司匹林；

③首选胆碱酯酶抑制剂改善患者认知功能，对脑白质病变患者效果更好；

④可选用或联合应用银杏叶提取物等改善血管认知障碍的药物；⑤可考虑或联合应用谷氨酸受体拮抗剂，尤其对失语患者；

⑥精神行为症状，治疗方案和选药同前。

DLB/PDD的临床用药心得：

①主要针对认知、精神、运动和非运动症状等进行对症治疗；

②要注意药物的不良反应可能加重其他症状；

③注意不宜过度治疗，应以最低剂量开始，缓慢滴定。如果出现明显的不良反应或在合理疗程后没有发现效果，应该逐渐减少，必要时停用；

④运动障碍：首选左旋多巴治疗，宜小剂量开始，缓慢加量，不建议首选多巴胺受体激动剂，因为可能会加重幻觉和自主神经症状。避免应用抗胆碱能药。

⑤认知功能障碍：首选胆碱酯酶抑制剂。多奈哌齐治疗DLB的证据更多些，卡巴拉汀治疗PDD的证据更多些，但要注意突然停用胆碱酯酶抑制剂可能出现认知或精神症状突然恶化。谷氨酸受体拮抗剂治疗DLB的疗效尚不明确，但耐受性好。

⑥精神行为和情绪症状：首选非药物干预，胆碱酯酶抑制剂能显著减少患者淡漠症状，改善幻觉和妄想，在精神行为症状造成痛苦且其它治疗手段无效情况下谨慎使用非典型抗精神病药，如小剂量喹硫平或氯氮平，可用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如西酞普兰等治疗抑郁；

⑦睡眠障碍：RBD可使用褪黑素或低剂量氯硝西泮，并监测疗效和不良反应，咖啡、莫达非尼等可用于治疗日间过度嗜睡；

⑧体位性低血压可采用补水、增加食盐摄入、避免长时间卧床、穿弹力袜、腹部绷带及体位变化动作缓慢等措施，避免加重体位性低血压的药物，严重时可使用米多君、屈昔多巴、氟氢可的松或溴吡斯的明。

FTLD的临床用药心得：目前美国FDA尚未批准任何药物用于治疗FTLD，FTLD的药物治疗主要是针对行为、运动和认知障碍等的对症治疗。

RPD的临床用药心得：RPD在症状出现2年之内快速进展到痴呆或死亡，但自身免疫所致的RPD是可治的，对于新发的认知障碍患者，出现以下临床线索时，

提示为自身免疫性引起：

①急性/亚急性起病（数天/周），波动性或快速进展病程；

②有很强的自身免疫性疾病个人/家族史（一级亲属）；

③有肿瘤史、肿瘤风险因素或近期出现的不明原因体重下降；

④病毒感染样前驱症状（如发热、恶心、呕吐和疲乏）；

⑤神经系统表现为非典型神经变性疾病（如新发癫痫或难治性癫痫）；

⑥系统性自身免疫疾病的血清学检测证据；

⑦炎症性脑脊液发现（细胞增多、寡克隆带/高lgG指数）或炎性MRI表现（增强病灶）；

⑧提示性的神经影像学异常；

⑨EEG发现癫痫样放电活动。

自身免疫性痴呆的分类

自身脑免疫相关的自身免疫性痴呆：临床症状和体征符合自免脑诊断的患者，后来出现显著的认知功能受损。

类神经变性疾病相关的自身免疫性痴呆：表现为显著认知功能受损的患者，后来出现急性发作的临床特征或客观的生物学标志支持自身免疫病因。

急性期治疗

一线免疫治疗：

①静脉应用甲强龙，1 g/d连续5 d，然后每周用1次，用6~12周；

②IVIg，0.4 g/kg连续5 d，然后每周用1次，用6~12周；③血浆置换，每隔1 d使用1次，用5~7次。

是否给予二线治疗需要仔细评估，主要基于：

①检测到的抗体类型（如细胞表面vs细胞内，文献报道中每个抗体的证据）；

②开始给予治疗的时间（急性期没有治疗的患者从后期干预中获益的可能性较少）；

③诊断的确定性（对激素不反应往往要考虑其它可能的病因，尤其对于血清学检测阴性的患者）。

慢性期维持治疗

基于患者的一般特征、疾病的严重程度、药物起效的时间和相关抗体考虑选择一些药物用于慢性期维持治疗，如硫唑嘌呤（2~3 mg/kg，口服）、麦考酚酯（500~1000 mg，2次/d，口服）、美罗华（静脉）及环磷酰胺（口服或静脉），这些药物常常用于风湿或其他神经系统自身免疫疾病（如重症肌无力）。硫唑嘌呤和环磷酰胺需要6个月的时间才起效，美罗华往往耐受性较好，并且起效快（4~5周）。

其他可治性痴呆的警示征象包括：

①不能解释的认知功能快速下降；

②发病年龄比预期年轻；

③认知水平显著波动；

④急性或慢性高风险暴露；

⑤高风险行为接触史（过去、现在）

⑥神经系统查体发现的无法解释或超出预期的体征；

⑦认知检测结果和临床表现不一致。可治性痴呆的常见病因有药物性、癫痫、代谢性、情绪、正常压力性脑积水、肿瘤、心房颤动及睡眠呼吸暂停等，用药心得：针对病因进行治疗，治疗药物应遵循安全性、耐受性、有效性、经济性和简易性。

整理自：复旦大学附属华山医院神经内科郁金泰教授学术报告。