治疗慢性支气管哮喘(专业治疗慢性支气管哮喘)治疗慢性支气管哮喘(专业治疗慢性支气管哮喘)
一～二定义/诊断（见上篇）
三：哮喘的分期：
分为：急性发作期、慢性持续期和临床控制期。①急性发作期指症状突然发生或加重伴呼气流量降低为特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。
②慢性持续期指每周均不同频度的出现症状。据白天/夜间哮喘症状出现频率和肺功能检查结果分级，分为间歇状态、轻度持续、中度持续和重度持续4级。
③临床控制期无症状1月以上，1年内无急性发作，肺功能正常。哮喘控制水平评估分为良好控制、部分控制和未控制3个等级。
四：慢性持续期的治疗：
1：治疗目标：尽量减少急性发作，达到哮喘症状的良好控制，从而避免肺功能不可逆重构损害。
2：长期（阶梯式）5级治疗方案：以药物吸入为主，按需使用缓解药物迅速缓解症状，规律使用控制药物以维持症状控制。
支气管哮喘长期（阶梯式）治疗方案）
①轻度哮喘：第1和2级能达到良好控制；中度哮喘：第3级能达良好控制；重度哮喘：第4和第5级能达良好控制。升级治疗：如当前方案不能得到控制，并排除影响哮喘控制因素（如未正确选择和使用吸入装置、依从性差、持续暴露于触发因素、存在合并症、诊断错误等）后可升级。降级治疗：当哮喘症状良好控制且肺功能稳定至少3个月可降级。每3个月减少吸入性糖皮质激素（ICS）剂量25%~50%安全可行。
五：慢性持续期具体治疗方法：
1. 教育和管理：提高依从性、及正确使用吸入药物使用，并自我监测病情。
2. 脱离接触过敏原及避免各种诱发因素，必要时行过敏原特异性免疫疗法：识别并避免接触各种过敏原及各种触发因素，主动和被动吸烟以及大气污染也是导致哮喘控制不良的重要原因。脱离过敏原：大部分哮喘为过敏性，应检测过敏原及明确过敏状态。常见触发因素还有职业、环境、气候变化、药物和运动等。脱离过敏原或减少其他非特异刺激因素暴露，是防治哮喘最有效方法，具体参阅“中国过敏性哮喘诊治指南”。过敏原特异性免疫疗法（AIT）：通过皮下注射常见吸入过敏原（如尘螨、豚草等）提取液，可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用于过敏原明确且在严格的环境控制和药物治疗后仍控制不良的哮喘患者，具体使用方法详见中国过敏性哮喘诊治指南。AIT存在过敏反应的风险，应在医师指导下进行。舌下给药较皮下注射方便，过敏反应发生率低，但其长期疗效尚待验证。
3：治疗与哮喘有关的共患疾病：对存在心理因素（焦虑抑郁）、严重鼻炎/鼻窦炎/鼻息肉/声带功能不全（可诱发喉部阻塞）、胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等应给予积极有效的治疗。
4：治疗哮喘的药物介绍：
包括缓解药物、控制药及重度哮喘的附加治疗药物。（1）缓解药物（又称急救药物）：迅速解除支气管痉挛缓解症状按需用，包括速效吸入或短效口服β2受体激动剂、吸入性抗胆碱能药、短效茶碱、全身性激素等。（2）控制药物：主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，需每天使用并长时间维持的药物，包括吸入性糖皮质激素（ ICS）/全身性激素、长效β2受体激动剂（LABA）、白三烯调节剂、缓释茶碱、甲磺司特、色甘酸钠（稳定肥大细胞膜阻止脱颗粒，抑制组胺/5-羟色胺/慢反应物质等过敏反应介质的释放）。（3）重度哮喘附加治疗药：主要为生物靶向药单克隆抗体：如抗IgE单克隆抗体、抗IL-5单克隆抗体、抗IL-5受体单克隆抗体和抗IL-4受体单克隆抗体等，其他还有大环内酯类药物等。
1. 糖皮质激素：最有效控制哮喘气道炎症药。慢性持续期哮喘主要通过吸入和口服途径，吸入为首选。（1）吸入给药：ICS局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，全身性不良反应较少。ICS可有效控制气道炎症/降低气道高反应性减轻哮喘症状、减少发作频率/减轻发作严重程度，降低病死率。其他治疗药物和治疗方案如ICS+LABA复合制剂，ICS+福莫特罗复合制剂用于维持加缓解治疗方案，均可明显提高治疗效果。对需用大剂量ICS来控制症状或预防急性发作者，应关注ICS不良反应。口咽局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后应漱口，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。长期吸入临床推荐剂量范围内的ICS是安全的， 但长期高剂量吸入激素后也可出现全身不良反应，如骨质疏松、肾上腺皮质轴抑制及增加肺炎发生危险等。临床上常用ICS每日低、中、高剂量见表6。吸入药疗效取决于肺内沉积率，干粉吸入装置高于标准颗粒定量气雾剂，软雾气雾剂和超细颗粒气雾剂高于干粉剂。（2）口服给药：对于大剂量ICS+LABA仍不能控制的慢性重度持续性哮喘，可附加小剂量口服激素（OCS）维持治疗。一般使用半衰期短的激素（如泼尼松等），推荐每天或隔天清晨顿服给药减少外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制。泼尼松每日维持剂量最好≤10 mg，关于OCS维持治疗的疗效缺乏临床研究证据。长期OCS可引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄、肌无力等。对于伴结核病、糖尿病、真菌感染、骨质疏松、青光眼、严重抑郁或消化性溃疡者慎重给予全身激素，需密切随访。
2. β2受体激动剂：分短效（4~6 h）、长效（10~12 h）/超长效（24 h）。长效剂又分快速起效LABA（如福莫特罗、茚达特罗、维兰特罗及奥达特罗等）和缓慢起效LABA（如沙美特罗）。（1）短效β2受体激动剂（SABA）：常用药沙丁胺醇和特布他林等。①吸入给药：包括气雾剂、干粉剂和雾化溶液等。能迅速缓解支气管痉挛数分钟内起效维持数小时，缓解轻中度哮喘急性症状首选药，也用于预防运动性哮喘。这类药按需用，不宜长期单一过量用。目前认为当按需使用SABA时应同时联合吸入低剂量ICS。不良反应包括骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等。②口服给药：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗等，15~30 min起效，疗效维持4~8 h不等。心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。缓释和控释剂型的平喘作用维持时间可达8~12 h，特布他林前体药班布特罗可维持24 h，可减少用药次数，适用有夜间哮喘症状者。③注射给药：作用迅速，但全身不良反应发生率高，不推荐使用。（2）长效β2受体激动剂（LABA）：作用可维持12 h以上。主要有沙美特罗/福莫特罗，及超长效茚达特罗、维兰特罗及奥达特罗等，可气雾剂、干粉剂等装置给药。福莫特罗起效最快可按需使用。长期单独使用LABA有增加哮喘死亡风险，不推荐长期单独使用LABA。
ICS+LABA复合制剂：ICS+LABA具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于或优于加倍剂量ICS的疗效，减少大剂量ICS不良反应，尤其适合于中至重度慢性持续哮喘者长期治疗，低剂量ICS+福莫特罗复合制剂可作为按需使用药物，包括用于预防运动性哮喘。目前在我国临床上应用的ICS+LABA复合制剂有丙酸氟替卡松-沙美特罗、布地奈德-福莫特罗、丙酸倍氯米松-福莫特罗气雾剂和糠酸氟替卡松-维兰特罗干粉剂。
3. 抗胆碱药物：吸入性抗胆碱药物，如短效抗胆碱药物（SAMA）异丙托溴铵和长效抗胆碱药物（LAMA）噻托溴铵，较β2受体激动剂弱，起效也较慢。可通过气雾剂、干粉剂和雾化溶液给药。①与β2受体激动剂联合应用具有互补作用。雾化吸入SAMA异丙托溴铵与SABA沙丁胺醇复合制剂是治疗哮喘急性发作常用药物。②哮喘治疗方案第4级和第5级在吸入ICS+LABA治疗基础上可以联合使用吸入LAMA。妊娠早期、患有青光眼、前列腺肥大者应慎用。新上市ICS+LABA+LAMA三联复合制剂糠酸氟替卡松-维兰特罗-乌美溴铵干粉剂、布地奈德-福莫特罗-格隆溴铵气雾剂。
4. 茶碱（短效及缓释茶碱）：舒张支气管平滑肌及强心、利尿、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，低浓度茶碱具有一定的抗炎作用。茶碱的代谢有种族差异性，中国人给予较小剂量的茶碱即可起到治疗作用。小剂量茶碱联合激素治疗哮喘的作用与较高剂量激素疗法具有同等疗效，对下丘脑-垂体-肾上腺的抑制作用则较高剂量激素疗法弱。对吸入ICS或ICS+LABA仍未控制的哮喘患者，可加用缓释茶碱维持。茶碱的不良反应有恶心呕吐、心律失常、血压下降及多尿等，茶碱使用后血药浓度的个体差异大。多索茶碱与氨茶碱作用相同，不良反应较轻。二羟丙茶碱作用较弱，不良反应较少。
5. 白三烯调节剂：包括白三烯受体拮抗剂（LTRA）和5-脂氧合酶抑制剂（抑制白三烯合成），是ICS之外可单独应用的长期控制性药物之一，可作为轻度哮喘的替代治疗药和中重度哮喘联合用药。可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化，但其抗炎作用不如ICS。尤其适用于伴有过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动性哮喘患者的治疗，使用白三烯受体拮抗剂时要注意精神症状不良反应。齐留通是新型的选择性5—脂氧酶抑制剂而拮抗白三烯合成来有效控制哮喘炎症发展过程（具有气管扩张和抗炎作用），白三烯是高活性炎性物质，哮喘发病过程中起重要作用。（特异性介质拮抗剂的研制已成为当前哮喘防治热点。目前β2激动剂虽能迅速抑制症状，但临床发现激动剂与哮喘死亡率增加相关，且停药后出现反跳现象及有加重哮喘病情的可能。茶碱类制剂治疗窗窄，毒副作用较大。皮质类固醇激素疗效确切但抗炎作用呈非特异性，不良反应多）
6.抗组胺药：第二代抗组胺药物（H1受体拮抗剂）如氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁，其他口服抗变态反应药如曲尼司特、瑞吡司特等，抗组胺药在哮喘治疗中作用较弱，主要用于伴变应性鼻炎者，不建议长期用。
7.甲磺司特：是一种选择性Th2细胞因子抑制剂，可抑制IL-4、IL-5的产生和IgE的合成，减少嗜酸粒细胞浸润，减轻气道高反应性。该药为口服制剂，安全性好，适用于过敏性哮喘患者的治疗。（辅助型T细胞2是能够分泌Th2型细胞因子如白细胞介素IL-4、IL-5、IL-10和IL-13等的T细胞）。
8.生物靶向药物：包括抗IgE单克隆抗体、抗IL-5单克隆抗体、抗IL-5受体单克隆抗体和抗IL-4受体单克隆抗体，主要用于重度哮喘者治疗。
铁营医院急诊内科（李雪峰）2022.03.12（个人总结，仅供参考，欢迎指正）
