美国冠心病治疗(美国冠心病最新治疗)

2021年，瑞典卡罗林斯卡学院在《美国心脏病学会杂志》上发表的一项研究报告称，在患有勃起功能障碍（英文简称ED）合并冠心病的患者群体中，接受西地那非（俗称伟哥）治疗的患者与接受前列地尔治疗（一种血管扩张剂）的患者相比，服用西地那非的患者似乎寿命更长，而且患新发心脏病的风险更低。研究一出，医学领域众多学者对此展开了激烈的讨论。因为在以往，西地那非被认为是一种对心血管有副作用的药物，对于患有心脏病的勃起功能障碍患者而言，西地那非并不被推荐使用。那究竟事实如何，今天文章重点将围绕此问题展开分析。

《美国心脏病杂志》创刊于1958年，由美国心脏病学会主办，主要研究和心血管相关的各种医学问题，是全世界心血管领域重要的杂志之一，诸多心血管相关的前沿理论和先进诊疗技术，都在此杂志上得到率先披露。《美国心脏病杂志》英文简称JACC，目前在世界范围内，它和柳叶刀（Lancet）、新英格兰医学期刊(NEJM)、英国医学期刊（BMJ）合称“四大顶级医学期刊”。在心血管专业的医学专家眼里，能在《美国心脏病学会杂志》上发表一篇论文，不但荣誉至高，而且等于是用世界级的学术为自己的能力背书，论文自身的含金量会受到较大的肯定，学术理论同样能够形成较佳的临床模范。

1989年，美国辉瑞公司以人体内细胞信号分子为靶标，研制出西地那非的“前身”-UK92480，主要目的在于治疗冠心病和肺动脉高压。但在1989年到1993年间，西地那非经过健康志愿者Ⅰ期试验后, 进入Ⅱ期试验阶段时,辉瑞通过对有限数量的心绞痛患者进行实验治疗观察, 结果发现西地那非对心绞痛患者没有达到预期的效果, 因而终止了对治疗心血管病的临床研究。

虽然辉瑞公司研发的西地那非，对于治疗心脏病的目的失败了，但是公司发现西地那非能够有效治疗勃起功能障碍（下面用ED代替），之后从1995年到1998年，西地那非便被研究作为治疗勃起功能障碍的药物，顺利的通过了III期临床试验，到1998年当年，西地那非被美国FDA批准上市、以及其他30余个国家的批准上市，专门用于治疗男性ED。

西地那非上市后，大量多中心、双盲、平行、安慰剂对照试验研究证实了，西地那非治疗ED的安全性和有效性。而在西地那非上市之前，针对男性ED并没有有效的口服治疗药物，大多数ED患者当时被认为是心理疾病，只能通过心理治疗或者局部注射血管扩张剂（诸如前列地尔）治疗，而这些治疗方法不但有效率低，而且还有一定的创伤。所以西地那非的出现，是ED治疗领域一次较大的医疗技术革新，对众多ED男性患者是一个利好消息。也正因为如此，西地那非一上市，就在全世界范围内取得了超高的销售占比。

虽然西地那非上市后，被证明能够有效治疗男性ED，但由于药物除了对身体内特定细胞分子能够产生靶向抑制之外，对特定细胞分子的其他同类“亚型“也产生一定的无差别抑制，因此西地那非被证明存在一定的副作用，特别是对心血管的副作用，包括脸色潮红和、心跳加快、心悸心慌等，同时西地那非在全世界范围内，也出现了用药不当导致的心血管健康风险、甚至死亡，因此各个国家对西地那非的使用设定了较严格的使用限制。

而在临床上，西地那非也并不被推荐、甚至是禁止用于有心血管疾病的男性ED患者。西地那非说明书中，也明确提到对患有左心室流出道梗阻（如主动脉狭窄，特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄）和伴有血压自主控制严重损害的疾病，此类患者应谨慎使用西地那非，包括最近6个月内曾有心肌梗死、休克或危及生命的心律失常的患者、有心力衰竭或冠心病不稳定性心绞痛的患者、以及静息状态低血压或高血压的患者，因为医学上还缺乏此类患、应用西地那非安全性和有效性的临床对照资料，所以此类患者应用西地那非也应该谨慎。至今为止，虽然没有直接的医学关联性证据证明西地那非，可增加心血管疾病患者的健康风险，但临床大夫仍然不建议患有心血管疾病合并ED的男性患者使用西地那非。

虽然一直以来，在大多数学者和患者的传统观念中，西地那非对患有心血管疾病的患者是危险，但本次《美国心脏病学会杂志》的研究结论，却恰好相反,甚至是颠覆了，一直以来对西地那非的认知。根据2021年3月份发表在。《美国心脏病学会杂志》上的研究期刊《Association of Phosphodiesterase-5 Inhibitors Versus Alprostadil With Survival in Men with Coronary Artery Disease》（中文名：磷酸二酯酶-5抑制剂与前列地尔与冠状动脉疾病男性生存率的关系）显示，患有稳定性冠状动脉疾病的男性，如果因ED而服用了西地那非，可能会延长预期寿命，而且心脏病新发作的风险也更低。

这个试验过程是这样的，把参与试验的总共18000余名患者分成2组，这些患者参与试验之前的6个月内，可能发生过心梗或者进行过球囊扩张或冠状动脉搭桥手术，也就是说这些患者或多或少都存在心血管器质性病理问题，从而在试验过程证实西地那非，到底对原有心血管器质性病变的患者是利是害。将这些患者其中16548名接受西地那非治疗，另外一组1994名接受前列地尔治疗。研究表面，在试验之后的5.8年随访时间里，接受西地那非治疗的患者，其死亡率是14%（有2261名患者死亡），而接受前列地尔组的死亡率高达26%（有521例患者死亡），这个结果表面，接受西地那非治疗的患者其死亡风险比接受前列地尔治疗的患者低12%。

研究还发现，与接受西地那非治疗的患者相比，使用前列地尔治疗的患者，更易发生中风、糖尿病、心力衰竭、心房颤动和外周血管疾病等；与接受前列地尔治疗的患者相比，接受西地那非治疗的患者可以降低死亡风险、新发心肌梗死、心力衰竭，以及血运重建手术的风险。而且，这种保护是呈剂量依赖性的。也就是说西地那非的剂量越频繁，上述风险越低。

《美国心脏病学会杂志》作为全世界四大顶级医学期刊之一，特别是在心血管临床学术研究方面有较高的权威性，所以但从实验本身的真实性、实践性，客观来说是存在理论真实性的。虽然实验本身并无任何问题，但就从试验结构设计上，还是存在一定的不足之处，因为这个研究试验是“观察性研究”，也就是说虽然试验结果显示通过西地那非治疗冠心病，患者死亡率更低，但这并不能推断西地那非和冠心病之间的因果关系或临床益处。

也就是说这项随访观察性实验研究，只能从实验本身角度说明、或者从2组试验小组说明，接受西地那非治疗的冠心病患者死亡率更低。并不能说明西地那非对患有冠心病患者使用更有益处，因为这组（16548）接受西地那非一类PDE5抑制剂治疗的，也出现了死亡病例。也不能跳出试验框架之外，去肯定西地那非比前列地尔，对冠心病患者更好。因为试验的2组并没有设置完全等同的数量、和完全等同的条件。比如说有部分研究人员认为，有可能接受西地那非治疗的患者比接受前列地尔治疗的患者更健康，因此风险更低、死亡率更低。而为了确定是否是西地那非降低了风险，该团队要进行下一阶段的研究，以将患者随机分为两组，一组使用西地那非，另一组用安慰剂。

参考文献：

1、Daniel P Andersson, Laura Landucci, Ylva Trolle Lagerros《Association of Phosphodiesterase-5 Inhibitors Versus Alprostadil With Survival in Men with Coronary Artery Disease》doi: 10.1016/j.jacc.2021.01.045

2、姜辉 戴玉田 邓春华 《枸橼酸西地那非（万艾可）20周年临床应用中国专家共识》

3、柏松 刘艳 顾明《枸橼酸西地那非联合常规降压药物治疗顽固性高血压的临床效果分析》

4、西地那非说明书