功能失调性子宫出血的治疗(功能失调性子宫出血的治疗原则)功能失调性子宫出血的治疗(功能失调性子宫出血的治疗原则)
功能失调性子宫出血（DUB）是一个排除性诊断，是指子宫原因性的过量出血，不论是出血量大、出血时间过长，或是出血次数过于频繁，且与盆腔器质性疾病、妊娠并发症或全身性疾病无关。
1 临床特征
临床诊断工作需要基于详尽的病史、正确的体格检查和正规的基础辅助检查的过程。本症很常见：在妇女的某个阶段，其发病率为10%～20%。
排卵性 DUB 的发病高峰年龄在30多岁和40多岁（35～45岁）。
无排卵性 DUB 有两个发病高峰年龄，即12～16岁和45～55 岁。通常表现为伴有凝块的不规则出血，以及不同程度的月经量过多。
多数主诉有月经量过多。
黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）会抑制排卵。
如果进行详细的盆腔镜检查，可发现多达40%起初诊断为DUB 的患者可能存在其他病变（如子宫纤维肌瘤、子宫内膜息肉）。
2 症状
大出血：很快湿透卫生巾，需要频繁更换卫生巾，突然出现出血，“洪水”样的出血、血块。
出血时间延长
—月经期超过8 天。
或
—月经期大出血超过4 天。
频繁出血：不到 21 天就出现1 次月经。
骨盆痛和压痛并不是其常见主要症状。
3 处理原则
通过确切的症状和排除其他疾病来确定诊断。
如果没有铁缺乏或者贫血的证据，排除了其他疾病，需要通过刻录月经日历卡对月经周期进行评估。
如果子宫大小正常，并且没有贫血证据可进行保守处理。
药物治疗的适应证：如果症状持续恶化，又有手术治疗禁忌或患者拒绝手术治疗。
给予患者安慰，提供非病理性的明确信息，应特别告知不是癌症。提供心理咨询使治疗的顺从性最大化。
如果没有生育要求，或者经过至少3～4个月的激素治疗症状不能控制，应当考虑采取手术治疗。
一般原则：
—小于35岁，给予药物治疗。
—大于35岁，子宫镜检和直接内膜取样（有时用于诊断，有时用于治疗）。
4 药物治疗
表93.4 和表93.5 列举了药物治疗方法。一线治疗药物是纤维溶解抑制剂或抗前列腺素制剂，应在月经期尽快给药并用药到月经停止。这些药物很容易使用，一般很安全并可以长时间使用。如果患者顺从性良好对60%～80%排卵性月经量过多的患者有效。这些药物包括氨甲环酸、甲芬那酸、萘普生、布洛芬、吲哚美辛。首选药物一般是甲芬那酸，它可以减少20%～25%的血液丢失并治疗月经不调。理论上，应该在月经期前至少4 天开始使用，循证性综述研究确定了非甾体抗炎药和氨甲环酸对月经量过多的益处大于其他药物。
表93.4 治疗月经过多的药物
*注：有效的证据是子宫内膜活检，应用达那唑治疗的利弊各半。
表93.5 急、慢性子宫大出血的经典治疗选择
激素制剂包括孕激素、复方雌孕激素口服避孕药（COC）和达那唑。雌激素也可以单独使用，但一般不建议，除了月经期出血很严重的患者，这时可以应用轭雌激素25mg（如果无效，2小时后重复）静脉滴注，紧接着开始14 天的口服孕激素治疗。COC是治疗排卵性和非排卵性子宫异常出血患者的重要一线药物，不过，对至少20%的患者无效。使用较高剂量雌激素 （50μg，而不是30μg 或雌激素35μg效果更好）和一种包含妇康片的药物（例如Norinyl-1）。
孕激素可通过几种方式摄入。对于有排卵性DUB的患者口服孕激素通常是无效的。对于青春期无排卵性出血，患者可周期性口服孕激素6个月，直到出现自发性定期排卵。肌内醋酸甲羟孕酮（甲孕酮）在1年治疗期间有50%的患者会出现闭经。
对排卵性和无排卵性DUB 最有效的药物是氨甲环酸，它能抑制子宫内膜纤溶酶原激活物。从月经周期开始出血前4天用药，剂量是1g（如有必要，可高达1.5g），口服每天4次。
子宫内的黄体酮植入系统（宫内节育器）每天释放20μg黄体素，显示相当有效。它被认为是最有效的激素治疗方法，对94%的中等月经量过多女性有效。
实践要点急性月经量过多（急性大出血）
每2小时口服炔诺酮5～10mg，直到出血停止，然后连续服药14天，每日2次或3次，每次5mg（或每日10mg）。
或
每8小时口服醋酸甲羟孕酮20mg，连续7天，然后连续服药21天，每日20mg。
或
前7 天每8小时服复合口服避孕药（炔雌醇35μg+炔诺酮1mg），再连续服用21天，每日1次。
5 手术治疗
月经量过多并伴有子宫增大，特别是如果大于12 周妊娠样大小（葡萄柚大小）或贫血的患者。这种情况尽管使用药物治疗，但月经量过多仍然干扰了患者的生活方式。手术治疗的方式有：
子宫内膜消融或电刀法引起闭经。
子宫切除术（25%的澳大利亚女性在50 岁之前进行了这一手术），这是个需要深思熟虑的决定。
