心肌病的诊断与治疗(心肌疾病的诊断及治疗)
近日，ESC心力衰竭协会、美国心力衰竭协会和日本心力衰竭协会合作在Nature期刊发表了一篇关于心肌炎和炎症性心肌病的最新综述，总结并评价了心肌炎和炎性心肌病发病机制、诊断和治疗的现有证据，还确定了知识空白并提出该领域的未来发展方向，本文重点介绍治疗策略及诊断相关内容。
1. 在心肌炎诊断中，心脏核磁共振(MRI)可作为非侵入性金标准，共识指南建议将T2加权心脏MRI添加到既往路易斯湖标准(LLC)中用于诊断心肌炎，因灵敏度增加，具有更好的诊断性能。然而，在心内膜心肌活检(EMB)证实的急性心肌炎患者中，心脏MRI诊断的准确性可能因临床表现和细胞坏死程度而不同，而且心脏MRI无法确定心肌炎的类型。
2. EMB是诊断急性或慢性炎症性心肌病的金标准，右心室和左心室EMB是公认的心肌炎患者诊断检查的标准程序，因为活检通常是鉴定心脏炎症潜在病因的唯一方法。2013ESC意见书建议使用免疫组织化学和病毒基因组分析以及定量PCR分析(实时PCR和巢式PCR及逆转录)对心脏炎症进行表征鉴别，以诊断心肌炎并选择治疗方案。建议使用一组单克隆和多克隆抗体(包括抗CD3、抗CD68和抗HLA-DR抗体)进行免疫组织化学，以鉴别炎性浸润。
3. 在所有家族性心肌炎、家族性心肌病或当影像学/电生理检查中存在致心律失常性心肌病体征时，均应考虑基因检测。同时EMB样本的微小RNA (miRNA)谱可能有助于区分不同类型的心肌炎。除了miRNA外，TLR家族的生物标志物，以及高敏C反应蛋白、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)、肌钙蛋白T等多种血液生物标志物也有助于心肌炎的诊断。
1. HF和心律失常的治疗
根据HF管理指南，心肌炎和左心室射血分数(LVEF)降低的患者应获得最佳的医疗护理。然而许多心肌炎患者LVEF保留，特别是心肌炎患者发生心律失常的风险增加，并与LVEF无关。在心肌炎患者中，危及生命的缓慢型心律失常和快速型心律失常可发生在疾病的任何阶段，并可能导致心源性猝死。因此HF和心律失常的管理在心肌炎和炎症性心肌病的治疗中至关重要。➤评估传统HF药物在心肌炎患者HF一级预防中的作用。
➤描述LVEF在预测心肌炎患者猝死风险中的作用。
➤评估不同类型炎性心肌病对心源性猝死风险的影响(如心脏结节病与淋巴细胞性心肌炎)。
➤评估心脏起搏器植入的最佳时机。
➤研究可穿戴心律转复除颤器在LVEF保留的心肌炎，以及在临床上有显著心率异常体征患者中的作用。
➤建立心肌炎患者猝死风险分层模型。
➤进行评估抗心律失常药物在心脏炎性疾病患者中疗效的临床试验。
基于EMB定义的病毒基因组(病毒类型、病毒载量)和免疫细胞浸润，在特定炎性心肌病患者中研究了几种治疗方案。根据对病毒阴性慢性炎症性心肌病患者EMB样本的研究表明，使用泼尼松和硫唑嘌呤免疫抑制治疗可改善心功能。区分病毒诱导的活动性心肌炎(如由腺病毒或肠道病毒引起)和病毒相关心肌炎(如由疱疹病毒或B19V潜伏感染引起)很重要。➤对心肌炎和炎性心肌病患者进行大规模、前瞻性、随机对照研究，探索新型或现有(再利用的)免疫抑制或免疫调节方案以及抗病毒方案。
➤进行多中心、EMB或MRI引导试验，以评估传统HF药物的最佳治疗时间，特别是仍需批准用于临床的治疗方案。
➤考虑到心肌炎患者免疫应答和结局的性别相关差异，进行性别匹配的临床研究。
对指南指导的神经激素抑制剂治疗和血液动力学支持无应答的患者可能从抑制一个或多个免疫应答效应臂或促进免疫系统调节的治疗中获益。通过采取系统化的方法进行个性化靶向治疗，目前这一代治疗药物旨在使特定表型炎症性心肌病患者的毒性最小化、恢复可能性最大化。通过可溶性抗CAR抗体、抗IL-1β和抗IL-1受体抗体、抗IL-17抗体、基于细胞(Treg细胞和间充质基质细胞等)的治疗、醛固酮拮抗剂、大麻二醇和抗miRNA治疗、肠道微生物组的调节、暴发性心肌炎患者的机械循环支持(MCS)等新型策略治疗心肌炎和炎症性心肌病。➤从多中心登记处生成前瞻性数据，以评估标准化方案，指导暴发性心肌炎或急性心肌炎合并重度HF患者的管理。
➤确定最佳MCS或MCS组合，以实现最佳灌注和左心室(LV)卸载。
➤进行随机临床试验，评估免疫抑制治疗对接受MCS的暴发性心肌炎患者的疗效。
目前心肌炎和炎性心肌病领域是心脏病学中一个相当年轻的领域，其发病机制以及诊断和治疗仍然存在差距，尚需新技术、新兴和现有（重新利用）疗法等来解决这些知识空白，以促进该领域的发展。参考文献：Tschöpe C, Ammirati E, Bozkurt B, et al. Myocarditis and inflammatory cardiomyopathy: current evidence and future directions[J]. Nat Rev Cardiol. 2021 Mar;18(3):169-193.
心肌病的诊断与治疗(心肌疾病的诊断及治疗)