低镁血症的治疗(低镁血症的治疗方法)

导语：低镁血症在普通人中并不常见，但在住院患者中的发生率为12%。ICU患者的发病率高达60%-65%，此时营养、利尿剂、低白蛋白血症和氨基糖苷类抗生素可能都有重要影响。此外，血清镁浓度是数量性状，具有明显的多基因遗传力，多项全基因组关联研究都发现了可能会降低血清镁水平的基因位点。

一、低镁血症有两大发病机制，镁离子经胃肠道丢失或肾脏丢失

1、肠道丢失

病例报道发现长期应用奥美拉唑(通常超过1年)和其他质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)的患者会发生低镁血症，其经常伴随低钙血症。人群研究也表明PPI与血清镁水平降低有关。质量最高的数据来自一项纳入了11490例ICU患者的单中心大型队列研究。

其发现PPI和镁的关联随是否同时应用利尿剂而异：若患者使用利尿剂，则同时应用PPI的校正后血清镁浓度降低0.028mg/dL(0.011mmol/L)。此外，与仅使用利尿剂相比，联用这两种药物显著增加了低镁血症的患病率(15.6% vs 11%)，低镁血症定义为血清镁低于1.6mg/dL(0.66mmol/L)。未使用利尿剂时，PPI不影响血清镁和低镁血症患病率。

一项较小型研究通过402例有低镁血症的住院患者和402例匹配对照发现，PPI与低镁血症无关。但该研究没有评估用药疗程，而且大部分患者未使用利尿剂；因此其结果可能与上述大型队列研究相符。一项meta分析通过2014年及之前发表的研究发现，PPI相关低镁血症的汇总比值比为1.78(95%CI 1.08-2.92)，但其纳入的研究差异很大。

2、肾脏丢失

（1）酒精

低镁血症在酗酒入院患者中很常见。例如，一项研究显示此类患者的低镁血症患病率为30%。38例低镁血症患者中有18例的尿镁排泄过量。尿排泄异常似乎反映了酒精诱发的肾小管功能障碍，其可在戒酒后4周内逆转。这种作用比较微弱，此类患者的低镁血症可能还涉及其他因素，包括膳食缺乏、急性胰腺炎和腹泻。

（2）未控制的糖尿病

低镁血症在糖尿病未得到控制的患者中也不少见；其似乎与尿镁排泄增加有关，可通过以胰岛素纠正高血糖逆转。尽管尚未得到证明，但已有人提出低镁血症可能会阻碍葡萄糖的代谢清除，并引起糖尿病的一些并发症。

（3）移植后患者

实体器官移植患者中常见低镁血症，这可能是移植后新发糖尿病的重要危险因素，移植后低镁血症由肾镁丢失引起，其主要原因为钙调磷酸酶抑制剂治疗，其可下调TRPM6。此类药物还可增加密封蛋白-14的表达，后者会抑制镁的细胞旁转运。

在肾移植后，他克莫司使用者的低镁血症发病率可能高达43%，远高于环孢素使用者。此类患者将钙调磷酸酶抑制剂换为哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂后，血清镁水平大约可升高0.2mg/dL，镁排泄分数也会降低。

二、低镁血症患者也会伴有低钙血症的症状，有些患者甚至会出现骨质疏松

1、低钙血症

低钙血症是低镁血症的典型体征。低镁血症患者几乎总在血浆镁浓度低于1mEq/L(0.5mmol/L或1.2mg/dL)时发生症状性低钙血症。轻度低镁血症(血浆镁浓度介于1.1-1.3mEq/L)也能降低血浆钙浓度，但幅度很小(0.2mg/dL或0.05mmol/L)。血浆镁浓度正常的患者偶尔也有低钙血症，这可能由细胞内镁缺乏所致，通过镁剂治疗可以改善。低镁血症患者出现低钙血症的主要原因是甲状旁腺功能减退、PTH抵抗和维生素D缺乏。

2、骨质疏松

对于动物，膳食镁缺乏已被证实可导致骨骼生长减慢和骨骼脆性增加。对于人类，流行病学研究提示人体骨量与膳食镁摄入之间存在相关性。有几种机制可解释镁缺乏时出现的骨量减少。由于PTH和骨化三醇对骨骼具有营养作用，所以两者分泌受损或骨骼对其存在抵抗可能导致骨质疏松。此外，镁还可促进细胞有丝分裂，所以缺镁可能导致骨形成减少。

3、甲状旁腺功能减退和甲状旁腺激素抵抗

镁浓度低可损害低钙血症引发的PTH释放。大多数低镁-低钙血症患者的免疫反应性PTH水平正常或较低(在某些情况下会检测不到)，这表明PTH分泌不适当地降低。因此，大多数低镁-低钙血症患者存在甲状旁腺功能减退。对于大多数这类患者，肠外补镁可以使血浆PTH水平迅速升高。

激素分泌障碍并不能解释观察到的所有低钙血症，因此骨对PTH的抵抗也发挥了一定作用。离体骨灌注研究表明，镁缺乏干扰了PTH灌注所引发的环磷酸腺苷生成。尚不清楚为何会出现这种情况。重度低镁血症可能会干扰PTH所致G蛋白活化，从而最大限度地减少对腺苷酸环化酶的刺激。

三、低镁血症可能是由其他疾病引起的，在治疗之初，应尽快纠正基础疾病

1、纠正基础疾病

如有可能，应纠正基础疾病。低镁血症是由噻嗪类或袢利尿剂引起但不能中断利尿剂治疗时，添加保钾利尿剂(如阿米洛利)可能有效。这些药物可能增加镁在远端肾单位的重吸收，从而减少镁排泄。在与持续性尿镁消耗相关的疾病中(如Bartter综合征、Gitelman综合征或顺铂肾毒性)，阿米洛利可能也有帮助。此时仅补充镁可能效果不明显，因为如上文所述，升高血镁浓度会增加镁排泄。

2、治疗肾功能受损患者

总之，使用含镁药物治疗急性或慢性肾损伤时应非常小心。但肾功能下降的患者发生重度低镁血症[即<1mg/dL(0.4mmol/L或0.8meq/L)]时可能需要补镁。目前尚无已发表的数据指导这类患者的治疗，医生必须在每次补镁后密切监测血镁浓度。还应监测患者有无高镁血症征象，如面部潮红、腱反射减弱、低血压和房室传导阻滞。

鉴于尚无已发表的数据，我们采用以下方法：若严重低镁血症患者有症状且肾功能中度降低[即，eGFR为15-30mL/(min·1.73m2)]，则应给予静脉用硫酸镁2-4g，缓慢给药，持续4-12小时。应在后续给药前检查血镁浓度，给药不太频繁时每日检查1次。无症状患者存在重度低镁血症且肾功能中度下降时可使用口服制剂，剂量约为肾功能正常患者推荐剂量的一半。在后续给药前应测定血镁浓度。无肾功能(即透析)的患者一般不会发生严重镁消耗，除非有腹泻等肾外丢失。此时治疗腹泻可能足以纠正低镁血症。

结语：长期使用奥美拉唑(通常超过1年)和其他质子泵抑制剂(PPI)可引发低镁血症，病因可能是肠道吸收功能受损。美国FDA发布的安全警告建议，若预计患者会长期使用PPI或使用PPI和其他会导致低镁血症的药物(如，利尿剂)，那就应在开始治疗前测定血清镁水平，并在治疗中定期复查。