直肠癌新辅助治疗(直肠癌新辅助治疗指征)

原创：医脉通 来源：医脉通肿瘤科

受新冠肺炎疫情的影响，2020年5月29日～31日，一年一度的全球肿瘤界盛会——美国临床肿瘤学会（ASCO）年会首次以线上虚拟会议的形式举办。新辅助治疗在提高可切除性结直肠癌患者的手术率和生存率方面具有重要作用，本次ASCO年会上口头报告中有两项研究探讨了这个问题，详情如下：

4006-局部进展期直肠癌短程放疗后在TME手术前化疗巩固：RAPIDO随机对照研究

背景：局部进展期直肠癌的局部控制已有明显改善，但是即使有术后辅助化疗，远处复发转移仍较高，可能是由于术后辅助化疗的依从性较低有关。短程放疗后延期手术，在等待间期增加化职，可能提高依从性，增加降期率并减少远处转移。这项国际多中心的III期RAPIDO研究的主要目的是降低疾病相关的治疗失败(DrTF)，定义为局部复发，远处转移，第二原发结肠肿瘤或治疗相关死亡，在不影响局部控制的情况下降低远处复发转移。

方法：MRI临床分期为T4a/b，或存在壁外血管侵犯，或者临床分期N2，MRF阳性或侧方淋巴结考虑转移的的局部进展期直肠癌，随机分配至短程放疗行6程CAPOX化疗或者9程FOLFOX4化疗再行TME手术（试验组），或者卡培他滨为基础的新辅助放化疗（25-28×2.0-1.8 Gy）再行TME手术，术后8个疗程CAPOX或12程FOLFOX4辅助化疗（标准对照组），根据所在医院的策略决定。

结果：自2011年6月至2016年6月，纳入920例患者进行随机。

试验组和对照组pCR率分别为27.7% vs 13.8% (OR 2.40 [1.70 – 3.39]; P<0.001)，3年累积DrTF分别为23.7% vs. 30.4% (HR 0.76 [0.60 – 0.96] P= 0.02)；试验组和对照组3年的远处转移和局部复发率分别为20.0% vs 26.8% (HR 0.69 [0.53 – 0.89]; P = 0.004) 和 8.7% vs 6.0% (HR 1.45 [0.93 – 2.25]; P = 0.10)，在有或没有术后化疗政策的医院之间DrTF没有差异（P=0.37）。

两个治疗组之间的总体健康状况（P = 0.192），生活质量（P = 0.125）和低位前切除综合征评分（P = 0.136）相当。

结论：在高危局部进展期直肠癌中，短程放疗后延期手术，间期增加化疗之后再行TME手术对比常规新辅助放化疗，可降低DrTF，降低远处转移率。此外，试验组pCR率更高，达到更好的器官保留，这种策略可能成为新的治疗标准。临床研究注册信息: NCT01558921.

4007-在局部晚期直肠癌患者中，使用mFOLFIRINOX进行新辅助治疗对比术前放化疗：PRODIGE 23 III期试验（UNICANCER GI试验）的最终结果。

背景：PRODIGE23研究是探讨mFOLFIRINOX诱导化疗后行同步放化疗（CRT）再行TME手术，术后行辅助化疗在可切除的局部进展期直肠癌中的疗效。

方法：PRODIGE23是一项III期随机对照临床研究，纳入临床分期为T3或T4，M0，下缘距离肛缘15cm的直肠癌，年龄18至75岁，PS评分≤1分。根据中心，T分期，N分期，肿瘤位置以及肠周脂肪壁外延伸进行分层随机。主要研究终点为3年无病生存率（DFS），次要研究终点包括ypT0N0，总生存（OS）和3年无转移生存率（MFS）。

统计假设3年DFS从75%提高到85%，HR=0.56，双侧α值0.05，检验效能90%，需要纳入460例患者，观察到136个事件。通过分层Cox比例风险模型估算HR和95％CI。A组患者接受标准治疗术前CRT（50Gy，2Gy/F，25F联合卡培他滨），随后手术，术后辅助化疗6个月；B组患者接受6个疗程mFOLFIRINOX（奥沙利铂 85mg/m2, 伊立替康180mg/m2，亚叶酸 400mg/m2，5FU 2.4g/m2 维持46小时），每14天1个疗程，化疗后行术前CRT，随后再行手术和术后辅助化疗3个月。辅助化疗方案包括mFOLFOX6方案或卡培他滨，由所在中心选择，影像评估，手术和术后病理报告由中心实验室评估。

结果：（ITT分析）自2012年6月至2017年6月，共35家中心参加，A组纳入230例患者，B组纳入231例患者，两组病人基线状态平衡，mFOLFIRINOX和CRT在两组患者中均可耐受，新辅助化疗并不影响患者对CRT和术后辅助化疗的依从性，两组的手术相关并发症无明显差异。

A组和B组术后ypT0N0比例分别为11.7% vs 27.5% (P<0.001)，中位随访时间46.5个月，共发生136个DFS事件，B组3年DFS明显优于A组（HR 0.69, 95% CI 0.49-0.97, p=0.034），A/B组的3年DFS分别为68.5% (CI: 61.9-74.2) vs 75.7% (CI: 69.4-80.8)。

亚组分析显示没有证据表明治疗对DFS的影响大小存在异质性。B组的3年MFS更高，A/B组3年MFS分别为71.7 % vs. 78.8% (HR 0.64, CI 0.44-0.93, P<0.02)；A/B组的3年OS为87.7 vs 90.8% (HR 0.65, CI 0.40-1.05, p=0.077)，有54.2%的复发患者仍存活。

结论：新辅助mFOLFIRINOX联合CRT是安全的，而且显著提高了ypCR率，改善了3年DFS和MSF，OS数据尚未成熟。临床研究注册信息：NCT01804790