肠淋巴瘤治疗(肠淋巴瘤治疗方案)肠淋巴瘤治疗(肠淋巴瘤治疗方案)
CASE1
患者，女，60岁
主诉：上腹痛3月，加重1月
现病史：患者3月前无明显诱因下感上腹痛，胃镜示慢性胃炎、胃息肉，予护胃治疗后腹痛稍有缓解。1月前腹痛加剧，可触包块，外院查肠镜示：回盲部肿块（恶性肿瘤考虑），结肠黒变病。病理示：（回盲部）4颗组织，2颗为粘膜慢性炎伴淋巴组织增生，另2颗为溃疡底部炎性渗出及肉芽组织，组织挤压明显。
全腹增强CT
回盲部肠壁明显弥漫性增厚，肠壁较厚处约1.8cm，管腔扩张，增强可见明显强化，周围多个肿大淋巴结，考虑恶性肿瘤，盆腔少量积液。右肝后下段（VI段）稍低密度结节，考虑转移或浸润可能。
再次肠镜检查：回盲部病变，结肠黑变病伴增生。
肠镜病理：（回盲部）肠粘膜组织，隐窝略不规则，可见上皮炎，淋巴组织增生。呈慢性活动性肠炎。
B超定位下回盲部肿块穿刺活检术，穿刺组织病理：（回盲部）恶性肿瘤，结合免疫组化染色符合弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心性，双表达性。
免疫组化：CK(AE1/AE3)-，CK20 -，CK7 -，TTF-1 -，Villin-，CD3 散在+， CD20 弥漫+，CD79a弥漫+，PAX-5+，CD10 -，Bcl-6 +，MUM-1 +，c- Myc(Y69)30% +，Bcl-2 80% +，CD5 散在+，Cyclin D1-，Ki-67 80%，P53 2% +，CD30 -，CD45(LCA) +。分子病理结果：(ISH)EBER-。
FISH：BCL6基因断裂重排阳性，MYC基因断裂重排阴性，IGH/BCL2基因融合阴性。
骨髓检查阴性
PET-CT：1.回盲部肠壁明显增厚及周围淋巴结肿大，糖代谢异常增高（SUVmax=27.25）；2.甲状腺右叶结节糖代谢异常增高，考虑恶性肿瘤可能；3.肝VI段结节，肿瘤不除外。
诊断：
弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心型（双表达） IVB期IPI2分。
治疗：
R-CHOP方案4疗程后中期PET-CT评估，达到PR
继续R-CHOP化疗2疗程后，反复出现阵发性腹部绞痛伴恶心呕吐，CT提示肠梗阻，但肠道病灶继续缩小并局限。
全麻下行腹腔镜辅助回盲部切除术。
术后病理：（回盲部）淋巴组织增生性病变，部分细胞核大异型，结合病史及免疫组化结果，考虑淋巴瘤残留。两端切缘均阴性，淋巴结0/6阳性。免疫组化：CK(AE1/AE3)-，CD3 散在+，CD20散在+，CD79a部分+，CD10部分+，MUM-1散在+，Bcl-6部分+，Bcl-2部分+，c-Myc(Y69)部分+，Cyclin D1 部分+，CD5部分+，CD23散在+，CD21-，PD-1 -，CD19 散在+，Ki-67 70% 。
术后追加R-MTX方案化疗2疗程，再次PET-CT评估达到CR，胃肠道症状缓解
CASE2
患者，男，70岁
主诉：反复腹痛、黑便4月余
现病史：患者4月余前无明显诱因下反复腹痛，大便隐血阳性。腹部CT：中腹部小肠壁稍增厚伴多发致密影，抗感染治疗后腹痛好转，大便隐血持续存在。胶囊内镜检查提示十二指肠球部降部多发糜烂，常规治疗效果不佳。
小肠CT造影：中腹部部分空肠壁增厚伴系膜浑浊及多发饱满淋巴结。
小肠镜：空肠中下段见环周大溃疡，覆白苔，周边粘膜稍充血。
病理：（空肠中下段）见异型细胞，结合免疫组化染色符合弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心型。
PET/CT： 1、中腹及左中上腹肠壁增厚，糖代谢异常增高，SUVmax=22.29；2、右肺中叶结节，增殖灶考虑；双肺炎症；双肺尖肺气肿；两肺胸膜钙化灶；左侧包裹性胸腔积液伴机化；双肺门淋巴结糖代谢增高，提示淋巴结炎。
骨髓检查：未见明确淋巴瘤浸润依据。
诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤non-GCB亚型 IIB期
考虑到后期化疗极易造成肠道出血/穿孔，转入胃肠外科手术治疗。行小肠、横结肠部分切除术+横结肠造瘘术。
术后病理：（小肠）小肠两处病灶组织学形态相似，大小分别为9*7cm和10*3cm，考虑为非霍奇金淋巴瘤，均浸润肠壁全层。脉管内见瘤栓。上、下切缘均阴性。肠周淋巴结0/14阳性。免疫组化符合弥漫大B细胞淋巴瘤。
手术恢复后行R-CHOP方案化疗6疗程+CD20单抗治疗2疗程。PET-CT评估疗效完全缓解。后转入胃肠外科行二次手术，横结肠造瘘还纳术+肠粘连松解+肠排列术，目前持续缓解状态，胃肠功能恢复良好。
胃肠道淋巴瘤（GIL）属于结外淋巴瘤范畴，发病率约占所有结外淋巴瘤30%。其中肠道淋巴瘤的病理类型：B细胞淋巴瘤最常见，DLBCL最多约占40%，其次为MALT，FL，T、NK细胞淋巴瘤约占12%（亚洲人群NK/T比例较欧美人群高）。
发病部位以回盲部及小肠为主，少部分累及大肠，广泛侵犯者约5-15%。预后：GI淋巴瘤Lugano分期系统是原有Ann Arbor分期系统的改良版。
肠道淋巴瘤的影像学特点
CT表现多样性，可表现单发或多发肿块、浸润性改变或外生性肿块。单发肿块，大小不一，多发肿块呈现多中心起源，肠道环形增厚，肿块密度较均一，中度强化，通常肠管无梗阻扩张，肠系膜可见多个均匀强化的肿大淋巴结。浸润性病变可见肠壁增厚，破坏黏膜皱襞及肠壁肌层，肠腔呈“动脉瘤样”扩张。外生性肿块，易发生溃疡。
鉴别诊断：间质瘤坏死多见，有肿瘤供血征，强化峰值静脉期，肿大淋巴结少见。神经内分泌癌，富血供明显。小肠腺癌，粘膜层破坏，易导致肠根阻。炎症性病变，肠系膜可见有渗出。
肠道淋巴瘤的特殊类型
& 免疫增殖性小肠病IPSID
又称α链病，是肠免疫系统细胞对慢性抗原刺激应答引起的细胞增生有关，好发于中东地区，易感年轻人，与空肠弯曲菌感染相关。小肠粘膜和粘膜下层淋巴细胞和浆细胞大量浸润，伴绒毛变平，浸润既可以呈良性表现，也可以具有与低度或中度恶性淋巴瘤相一致的特征。抗生素治疗早期有效，临床过程转归多样化。
& 小肠滤泡淋巴瘤 IFL
好发于十二指肠和回肠，内窥镜下显示息肉和斑块；组织学、免疫学和遗传学特征与结内FL相似，疾病过程为惰性，不同于结内FL，绝大多数不需要治疗。
& 肠道套细胞淋巴瘤
20%-30% MCL累及GI，原发GI的MCL，表现为淋巴瘤样多发息肉，诊断及治疗同结内MCL。
& 肠道 Burkitt淋巴瘤
高度侵袭性B细胞淋巴瘤，常见于儿童和年轻人，表现为腹部肿块，好发于回肠末端，特殊的组织学、免疫学和遗传学特征：t(8;14) myc/IgH。
& 肠病相关T细胞淋巴瘤 EATL
胃肠道成熟 T 细胞淋巴瘤，病理分为EATL -Ⅰ型：非单一形态的细胞，且与乳糜泄有确定关系，常表达 HLA DQ2/DQ8；Ⅱ型 ：相对少见 ，病理呈单一形态的细胞，与乳糜泄无关。独特的免疫表型：CD3+，CD-，CD8+，CD56+ 以及 TCR+。EATL 常为多灶性，可形成溃疡、囊肿及斑块或肿块，患者常发生肠穿孔。合并症有脾脏萎缩， 肠系膜淋巴结坏死和 严重营养不良，实验室检查可见有贫血，外周血嗜酸细胞增高，低白蛋白血症和LDH升高。
图片来源：Blood
肠道淋巴瘤的手术治疗
肠道淋巴瘤主要并发症包括：梗阻、出血、穿孔。需手术治疗的病例多见于侵袭性淋巴瘤。
韩国首尔成均馆大学医学院回顾性研究了手术治疗对肠道弥漫性大B细胞淋巴瘤患者预后和生活质量（QOL）的影响，共收录了345例肠道DLBCL患者。手术原因：约60%为减轻肿瘤负荷, 约30%为解除梗阻或出血,穿孔约占4-8%。
在局限性疾病（LuganoⅠ/Ⅱ期）患者中，手术加化疗的复发率（15.3%）低于单纯化疗（36.8%，P<0.001）。手术加化疗组和单纯化疗组的3年总生存率分别为91%和62%（P<0.001），多因素分析显示手术切除联合化疗是影响生存的独立预后因素。研究提示：Lugano I/II期患者，手术可提高CR率，OS，减少复发率，但Lugano IV期患者OS则无明显差异。
患者基线水平
图片来源：Blood
中国医学科学院肿瘤医院回顾性研究了50例原发肠道弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的治疗策略和预后因素，3年总生存率（OS）和3年无进展生存率（PFS）分别为76.0%和65.9%。单因素分析显示，LDH，ECOG-PS，Lugano分期，IPI评分和治疗方案与OS相关，多变量分析显示，ECOG-PS，LDH水平和化疗联合手术是OS的独立预后因素。提示：R-CHOP免疫化疗联合手术治疗可以提高患者生存降低复发。
结论
- 对于病变局限的肠道淋巴瘤，尤其是DLBCL，手术联合化疗可延长患者生存，降低复发；
- 为了明确病理/ 合并出血梗阻穿孔等并发症，手术治疗是合适的选择；
- 不同病理类型淋巴瘤的手术治疗获益尚需扩大样本评估；
- 进一步需要探索手术治疗时机：初始化疗降低肿瘤负荷-手术治疗-化疗巩固可能是一种合理的方向。
