上消化道大出血治疗(上消化道大出血治疗原则)

经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）是治疗食管胃底静脉曲张破裂出血、顽固性肝性腹腔积液等一系列门静脉高压并发症的微创介入技术。它是在DSA辅助下由颈静脉穿刺插管经下腔静脉至肝静脉，穿刺肝实质至门静脉分支，在肝静脉与门静脉之间建立有效的分流道，分流门静脉血流，以达到降低门静脉压力的目的。

该治疗方式具有创伤极小、成功率高、并发症少、适应证广、降低门静脉压力显著的优势，对控制肝源性消化道出血疗效可靠！

TIPS治疗适应症
①　肝硬化门静脉高压伴食管静脉曲张破裂大出血经非手术治疗无效者。
②　顽固性腹水或肝性胸水。相关数据显示TIPS术后50%～92%患者腹水部分或完全消退，1年生存率为33%～52%，其中腹水显著消退者1年生存率高达75%～80%。

③　多次接受内镜硬化及套扎治疗无效或外科后再出血，如断流术后再出血。由于腹腔内广泛粘连严重影响再次手术治疗，TIPS不受腹腔粘连的影响，应为断流术后再出血的首选方法。

④　布加综合征 TIPS能够有效地治疗肝静脉病变所致门静脉高压。急性布加综合征行TIPS治疗，门静脉压力可立即降低，以保存肝功能储备，减少肝功能衰竭；慢性布加综合征行TIPS治疗，可缓解肝脏瘀血，增加肝脏供血，术后肝功能明显改善，1年生存率为80%。

⑤　内科治疗欠佳，肝功能及一般情况较差或难以接受外科手术治疗的患者。

⑥　肝移植前的准备性治疗。TIPS是肝移植的桥梁，为晚期肝硬化伴食管静脉曲张出血患者进行肝移植等待供体提供了时间，同时，TIPS不影响肝移植的血管解剖，门静脉压力的降低又显著减少移植过程中的出血。

⑦　断流术的术前准备。TIPS作为断流术的术前准备，降低门静脉压力，改善门静脉循环，有效地预防断流术后门静脉血栓和胃黏膜瘀血；术中门静脉造影显示冠状静脉解剖，提高断流的彻底性；分流道的长期通畅能预防断流术后新的侧支血管的形成。

TIPS手术禁忌症

TIPS技术无绝对禁忌症，但下述情况因易引起并发症而作为相对禁忌症。

①　右心或左心压力增高；

②　心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭

③　肝功能进行性衰竭

④　重度或难以纠正的肝性脑病

⑤　难以控制的全身性感染或败血症

⑥　难以解除的胆道梗阻

⑦　肝脏多囊性病变

⑧　原发性或转移性恶性肿瘤范围较大

⑨　重度或难以纠正的凝血功能障碍

TIPS治疗后常见并发症及处理方法

1)肝性脑病（HE） 多与以下因素相关：

A、饮食不当，大便不畅，感染

B、肝功能失代偿或过度分流

C、患者年龄大于65岁，肝脏硬化程度较重，术前胆红素高，肝功能差，术前有肝性脑病、低钠血症、低白蛋白

TIPS术后肝性脑病的治疗措施,首先积极寻找去除诱因，

1控制感染，消化道出血，纠正酸碱及电解质紊乱。控制脑水肿。

2降血氨：乳果糖、拉克替醇、L-鸟氨酸L-门冬氨酸、利福昔明、微生态制剂、控制血糖、根除幽门螺旋杆菌。

3镇静：纳洛酮、丙泊酚等。

4营养支持，能量摄入，蛋白质，支链氨基酸，微量元素等。

5栓塞或封堵粗大自发性门腔分流道。TIPS支架限流或封堵术。

6人工肝

7肝移植是难治性肝性脑病的最终治疗方法。

2)术后静脉曲张再出血 多与以下因素相关

A、曲张静脉未栓塞或栓塞不充分（64%）。支架功能障碍所致，分流道狭窄或闭塞（13%-44%）。

B、凝血功能障碍。

C、PPG下降不足和分流道扩张不充分。

D、门脉高压性胃病异位曲张静脉和食道远端溃疡。

TIPS术后患者自我管理

l 患者的自我状态认识及心理调整

1）患者要正确认识自己的肝脏。

2）调整心态，释放压力，重视精神压力与心理社会的自我调节。

3）学会评价自我状态，体能状态，精神状态，生活质量。

l 睡眠饮食保障及适当的户外运动

l 熟悉常用药物的使用和不良反应

l 术后患者饮食指导

1） 要求食材新鲜，易消化，营养丰富，以保证患者的热量及营养要求，例如补充鸡蛋，鲜鱼，精瘦肉（忌牛、羊、猪肉），酸牛奶，黄豆浆等。维生素的来源为新鲜蔬菜和水果。

2）要食用适当的脂肪以帮助脂溶性维生素的吸收，还可选用辅助治疗食物如甲鱼，蘑菇等。

3）要注意各种食品的加工方式，患者都有消化不良，厌食等伴随症，因此食品以煮、蒸、炖的方式为主，尽量不要食用煎炸等硬脆食品。不要食用腌制和腐制的食品如酱菜，酱豆和臭豆腐等。

4）要保持大便的通畅，减少肠道氨的存储。在术后或出现PE症状时进行食醋清洁灌肠，食醋的比率为10%~30%，每次灌肠食醋的总量不宜超过80毫升

l 知道何时需要到医院就医