活动性肺结核治疗(活动性肺结核治疗方案)

都说有妈的孩子像块宝，没妈的孩子像根草。

残酷，却也真实。

一位22岁的小伙子，走路没力气，无缘无故摔跟头，神经内科医生领着过来做了颅脑CT：

CT显示大脑半球皮质下多发环形病灶，周围大量低密度水肿带，如果是成年人，这个形态要想到转移瘤。

但病人是年轻小伙子，首先考虑脑结核瘤。

这个思路对不对呢？毕竟这些年年轻人长肿瘤的也不少见！

脑结核瘤( braintuberculoma，BT)是由局限性结核性脑炎演变而成，是结核杆菌在脑实质内形成的慢性肉芽肿；可单发或多发，好发于大脑半球和小脑的皮质下或皮质下区；

可发生于任何年龄段人群，更常见于儿童和青少年；

感染途径分血行播散和淋巴播散，血行多见。

结核分枝杆菌随血行播散，会导致蛛网膜下腔及脑室内炎性渗出，脑膜增厚、粘连，压迫脑神经，阻塞脑脊液循环，引起脑积水及颅内压增高，根据其进程不同就可以形成脑实质炎，结核性血管炎，结核瘤，结核脓肿等。

答案就一个字：肺！

结核杆菌可以侵犯肺、肾、肠、骨关节、淋巴结等，其中肺结核最常见，肺外结核约占5-30%。

于是我们给小伙子加做了胸部CT：

果然是典型的活动性肺结核：双肺多发树芽征、磨玻璃影，大小不等的空洞、支气管扩张，肺实变。

小伙子为啥拖到这么严重才来医院啊？

原来，父母离异多年，后妈总是差了一层，孩子自制力差，迷上了网络游戏，经常翘课上网，后来就早早辍学了。

没有文凭，一直也没有正式工作，营养也没跟上，身体免疫力下降，就被结核杆菌趁虚而入了。

开始是因为肚子疼，继母领着过来做钡餐，结果发现双肺结核（结核导致剧烈咳嗽，牵扯引起上腹痛）。

当时给他联系了结核病医院，接受正规治疗，孩子治疗过程中偷偷溜走了，也许是又上网去了，继母说没有找到他。

结果半年后，结核杆菌从肺里跑到了大脑里，治疗效果会很差了……

我国是结核病高负担国家，具有高感染和高流行特点。

我们很遗憾地承认地占据了3个世界前三：

1.结核病高负担国家之前三；

2.耐药肺结核高负担国家之前三；

3.结核/艾滋病高负担国家之前三。

（一）结核的潜伏性感染

潜伏性结核感染（Latent TB Infection, LTBI）是指机体对结核分枝杆菌抗原存在持续免疫应答状态，但没有活动性结核感染的临床证据。

结核潜伏性感染的高危人群有：艾滋病患者或HIV病毒携带者，血液透析患者，慢性肾病患者，器官移植患者，风湿性疾病患者，糖尿病患者、低体重人群等。

结核潜伏感染（LTBI）在我国具有庞大群体， 而结核病发病主要来自于潜伏性感染人群，对潜伏感染实施干预是未来终止结核的核心策略。

尤其是学校结核暴发，艾滋病、器官移植、免疫抑制等一些特殊群体的结核潜伏性感染防控应积极推进。结核暴发的现场流行病学原则是发现、隔离和治疗患者，并对潜伏感染者实施药物阻断，以减少续发病例的产生。

但发现、治疗肺结核患者以及耐多药结核的防控仍是我国当前的重点工作。

（二）感染艾滋病毒的成人、青少年、儿童和婴儿，应接受预防性治疗

结核病是艾滋病携带者发病和死亡的主要原因。2016年，全球1040万新发结核患者中，合并HIV感染达104万，占10%。

HIV阳性的成年人和青少年，如果未知或结核菌素皮肤试验（TST）阳性，不太可能有活动性结核病，作为艾滋病毒综合治疗方案的一部分，应接受预防性治疗。无论免疫抑制程度如何、是否接受抗逆转录病毒治疗（ART）、以前曾接受过结核病治疗和是否孕妇，都应该为这些人提供治疗。 (强烈推荐；高质量证据；现有推荐)

（三）对于羁押人员、医务人员、来自结核病高负担国家的移民、无家可归者、以及吸毒人员，可以有条件地开展结核潜伏性感染系统检测和治疗。

WHO对LTBI推荐的预防性治疗方案有：6个月异烟肼治疗；9个月异烟肼治疗；每周一次利福喷丁+异烟肼，治疗3个月；3-4个月利福平+异烟肼等。

（四）重视耐药肺结核的防治

耐多药结核病对一线抗结核药物异烟肼和利福平具有耐药性。

全球每年约有50万耐多药结核病患者，治疗难度要困难得多。只有不到四分之一的患者接受治疗，成功率2012年为48%，2017年为54%。这方面还需要更多的探索和研究。其中患者依从性差，随意停药是诱因之一，要重视。

以上是国家层面关于防控肺结核的一些举措。

1.了解肺结核的典型症状，及时筛查

肺结核的常见症状是咳嗽、咳痰，偶尔痰中带血，乏力，食欲不振，消瘦、夜间盗汗等，出现这些症状要及时到医院看病。

2.确诊结核病人的处置

（1）咳嗽、打喷嚏时掩口鼻，不随地吐痰，可用纸巾包裹，焚烧；

（2）尽量不去人群密集的公共场所，出门佩戴口罩；

（3）居家治疗的肺结核病人，应与他人分室居住，保持通风，佩戴口罩；

（4）肺结核可防可治。要加强营养，提高免疫力，有助于预防肺结核，也有利于肺结核的痊愈。某些耐多药肺结核患者，依靠营养支持也取得很好疗效。

（5）遵从医生指导，按时服药！

今年的3月24日是第24个世界防治结核病日，今年的主题是“开展终结结核病行动，共建共享健康中国”，这个活动需要全民参与，共同努力！

我是影像科豪大夫，谢谢阅读本篇科普内容。

参考文章：

1.高危人群LTBI筛查策略，邓国防，胸科之窗，2018,10,29；

2.WHO潜伏性结核感染项目管理更新和整合指南（2018年）；

3.在我国，结核潜伏感染的预防性治疗是鸡肋还是未来？胸科之窗，2016,7,14；

4.结核群体感染防控，胸科之窗，2019.1.18；

5.重视耐药结核病的防治，施焕中，2019.3.18。