室性心律失常治疗(室性心律失常治疗首选药)

之前的科普中由于篇幅有限，先向各位读者介绍一下了室早，本期向各位读者介绍一下室速的相关内容。

NSVT是指连续3个及3个以上的室性心律、频率>100次/分、持续时间<30s、且血流动力学稳定、能够自行终止。典型的NSVT一般由3~10个室性心律组成，心室率多在100~200次/分。随着动态心电图应用于临床，人们发现NSVT是临床上常见的无症状性心律失常。与早搏相似，NSVT是结构性和无结构性心脏病患者的常见表现，也可见于表面上健康的人群，在伴有心悸症状的患者中，约有6%为NSVT。大多数情况下，NSVT发生短暂，无临床症状，在表面健康人群中NSVT不增加猝死的风险，在老年人中也是如此。然而越来越多的资料证实，这些看似正常但出现室性心律失常的人群可能存在潜在的疾病。

多数持续时间较短的NSVT来源于左室或右室流出道，大多数NSVT患者只有在出现症状、持续发作或者引发心功能不良时才就诊治疗。药物治疗包括B受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、Ic类抗心律失常药物或者导管消融。源于乳头肌的局灶性NSVT可给予β受体阻滞剂或行导管消融治疗。此外，与假腱索相关的左室折返性NSVT，可给予维拉帕米治疗，但是复发率很高。即使静脉使用维拉帕米能够终止室速，也建议进行导管消融。对于心脏结构正常的特发性NSVT，尤其是运动诱发的特发性NSVT，其往往症状明显，而且药物治疗无效，应该进行导管消融治疗。右室流出道室速射频消融成功率超过90%。

单形性室速持续时间≥30s，或持续时间虽＜30s，但室速发作时伴随血流动力学障碍需早期进行干预治疗，则称为持续性单形性室速（SMVT）。SMVT大多发生于结构性心脏病患者，但也可见于目前的诊断技术尚不能发现的心脏病患者，后者称之为特发性室速（IVT）。

近90%的SMVT发生于结构性心脏病患者，以缺血性心脏病最为常见。大多数SMVT发生在心肌梗死后的慢性期，部分SMVT也可发生在心肌梗死后的10~15年。心室收缩功能下降的SMVT患者死亡风险明显增加，但心功能正常患者的死亡风险仍未明确。约10%的SMVT患者应用当前的临床诊断技术无病因可循，因此称之为IVT。IVT包括多种类型如腺苷敏感性室速和分支性室速等，60%~80%的IVT起源于右室，其中大多数为右室流出道起源。发病年龄通常为30~50岁，尤以女性多见。分支型室速主要见于15~40岁的男性患者（60%~8%），占临床IVT的10%～15%。

IVT的药物治疗IVT治疗的适应证主要取决于患者的症状负荷，β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂疗效中等且风险小，如上述两类药物无效，可选用其他抗心律失常药，如索他洛尔、美西律、普罗帕酮、胺碘酮等。

导管消融局灶性右室流出道室速的成功率高且操作风险低；导管消融非右室流出道室速成功率较右室流出道室速低且手术过程相对复杂。分支型室速和非流出道起源的局灶室速（如左室或右室乳头肌室速）可首选导管消融治疗。

多形性室速是指QRS波形态可以清楚识别，但连续发生变化（提示心室激动顺序不断改变）、频率>100次分的室性心律失常。多形性室速是在同一次室速发作过程中显示多种不同形态的QRS波，而室颤的不同之处在于其是一种QRS波难以明确识别的紊乱性室性心律失常。

ICD是不可逆原因所致的持续性多形性室速/室颤患者的主要治疗措施。对于有可能在短时间内再发持续性多形性室速/室颤，但不适合植入ICD的患者，可考虑穿戴式心律转复除颤器（WCD）治疗。

急性缺血所致的持续性多形性室速/室颤首要治疗方法为冠状动脉血运重建，β受体阻滞剂和静脉注射胺碘酮可治疗反复发作的多形性室速。β受体阻滞剂同样可用于LQTS和CPVT患者。

导管消融治疗反复发作的多形性室速/室颤的患者，如果触发室速/室颤的室早形态仅有1种或少数几种，可考虑导管消融治疗。当多形性室速/室颤由同一形态室早引起时，消融靶点通常为左室或右室浦肯野纤维网中的快速激动灶、。对于无结构性心脏病患者和既往心肌梗死患者，浦肯野纤维起源的室早都可能诱发多形性室速/室颤。

我是来自同济大学附属同济医院心内科的谭红伟医生，欢迎各位读者交流咨询。