食管癌早期的治疗(食管癌早期的治疗包括)

根据日本食管学会的指南，内镜切除的指征是局限于上皮或固有层T1a癌。由于很少发生淋巴结转移，内镜切除术是治疗这些病变的有效方法。到达黏膜肌层或略靠近黏膜下层（达200μm）的病变也可切除，但LNM的发生率约为15%。因此，在ESD前应行超声内镜检查。T1a病灶位于黏膜肌层，或T1b病灶位于黏膜下层的上1/3，无LNM，是相对指征。此外，侵入黏膜下层（T1b）的深部病变（200μm以上）50%与转移有关，即使是浅表癌也应与进展期癌（超过固有肌层的癌）同等对待。

EP-LPM早期食管癌的治疗策略

根据食管癌治疗指南，没有淋巴结转移或远处转移的小于3/4周长的EP或LPM鳞状细胞癌是内镜切除术（ER）的绝对指征，超过3/4周长的EP或LPM的鳞状细胞癌会伴随狭窄。食管鳞状细胞癌有无临床转移，可通过内镜下切除病理评估来确定浸润深度，存在或不存在残余肿瘤，淋巴血管侵犯。

图1 早期食管癌ESD

MM-SM1早期食管癌的治疗策略

内镜下切除侵犯上皮（EP）和黏膜固有层（LPM）食管鳞状细胞癌（ESCC）的标准治疗方法。但如果肿瘤浸润深度为黏膜肌层（MM）或黏膜下层浅层（小于200μm），则需根据病理改变进行额外治疗。食管鳞癌侵及MM和SM1的淋巴结转移率分别为2.24%和11.7%。在鳞状细胞癌侵及MM的病例中，淋巴浸润（ly）阳性者的淋巴结转移率为41.7%（5/12），阴性者的淋巴结转移率为10.3%（4/38）。因此，ly与淋巴结转移显着相关.在MM和SM1浸润的病例中，淋巴结转移的另一个危险因素是内镜检查结果是0-I型或0-III型、50mm及以上、有低分化ESCC成分、INFB或INFC。当MM或SM1的病理结果出现上述结果时，应当考虑ER后的追加治疗。

食管切除术和CRT是有淋巴结转移风险的ESCC的标准治疗方法。食管切除术加三野淋巴结清扫术是一种新的治疗方法。高度侵入手术治疗与死亡率有关。然而，术前难以准确诊断淋巴结转移。日本的一项II期 (JCOG0508) 试验报告说，预防性使用CRT组中，87例侵犯pT1b切缘阴性或侵犯pT1a淋巴管的患者，3年总生存率为90.7%；ER-CRT治疗T1b型食管鳞癌的疗效与手术相当 .需要根据内镜下切除标本的病理结果来预测淋巴结转移的危险性，并根据患者的年龄和一般情况来决定是否采取追加治疗。

通过内镜手术治疗T1a-EP/LPM食管鳞癌的淋巴结转移率为零。对于T1a-MM和T1b-SM1 ESCC，有LNM转移的的风险，是ER相对适应症，尽管有可能通过ER切除，但仍有淋巴结转移的风险。根据外科手术标本报告的有或无淋巴血管侵犯的T1a-MM鳞状细胞癌的LNM发生率分别为33-42%和6-10%，对于T1b-SM1鳞状细胞癌的LNM转移率分别为18-100%和15-17%。

一方面，回顾性研究报告显示，MM浸润的ESCC只有0-4.2%的LNM转移率，远低于手术病例。尤其是，所有无淋巴血管侵犯的MM患者均无LNM转移，尽管病例数较少（0/42）。在处理切除标本时，可能会因为不同的治疗方法而造成不同的LNM转移率。外科手术是每5mm切一次标本，而ESD是每2mm切一次标本。考虑到在没有淋巴血管侵犯的MM患者中转移的风险较低，对这些患者进行适当的局部治疗（如ER）就足够了。

对于有淋巴血管的pT1a-MM ESCC的病例，Shimizu等人报告ER联合CRT治疗5年生存率为100%，虽然病例数较少。然后进行了多中心Ⅱ期临床试验（JCOG0508），以评价这种联合疗法治疗T1期食管鳞癌的疗效和安全性。非根治性切除术后食管切除术的治疗一种额外的治疗方法。因此，如果病人的一般情况允许，追加手术也是一个很好的选择。

内镜下切除并发症以及处理

1.预防出血

出血导致视野不清，导致意外并发症的风险增加。黏膜下层深层有许多血管（<1mm)，可以使用Hook刀喷射电凝模式止血（效果2，60W）。但是，如果血管的≥1mm，应进行预切电凝预防出血。用止血钳抓住大血管，用软凝法（效果5 60W），然后用Hook刀将血管切开（效果2，60W），不发生任何出血。

2.穿孔及预防

穿孔、空气栓塞和吸入性肺炎是EMR/ESD的主要并发症。穿孔可能导致纵隔气肿，使纵膈腔压力增加，使食管腔破裂，导致视野不佳。严重的纵隔气肿可并发气胸，引起休克；因此，在实施ESD时，应进行心电图、动脉血氧饱和度和血压监测（使用自动血压计）以及通过触诊对皮下气肿进行周期性观察。CO2有助于预防这类严重的纵隔气肿。

由于食管没有浆膜，在无穿孔的情况下可出现纵隔气肿。在剥离的过程中可能损伤肌层，经常引起纵隔气肿。因此，重要的是剥离粘膜下层，确保一定的距离以免损伤肌层。插管全身麻醉时，纵隔压力高于食管内压，可预防纵隔气肿和/或皮下气肿。因此，预计≥2h才能完全切除的大病变，插管全身麻醉是最好的。

食管EMR穿孔率为0～2.4%，ESD穿孔率为0～6.4% 。EMR引起穿孔的形状和大小与ESD引起穿孔的形状和大小不同。EMR导致肌层缺损超过1mm或更大，钛夹关闭有时是困难的。而ESD造成的穿孔形状是线性的，没有固有肌的缺失，因此比EMR容易夹闭。然而，有时夹闭可能损伤剩余的固有肌，使穿孔更大。因此，操作者应该具备夹闭的技能。通常这样的穿孔可以通过鼻胃管和静脉滴注抗生素来治疗，而不需要手术。

水泵对于发现出血点很有用。然而，有时水反流引起吸入性肺炎。由于吸入性肺炎的风险很高，气管插管全麻是颈段食管ESD必不可少的。

3.狭窄及预防

狭窄是ESD后的主要并发症。多变量分析显示，超过3/4周黏膜缺损是狭窄的可靠预测因素。ESD后狭窄会大大降低患者的生活质量，需要多次内镜球囊扩张(EBD)治疗。预防性EBD已成为预防狭窄的治疗方法，然而，即使在6次预防性EBD治疗之后，狭窄仍然是常见的并发症。

近年来，口服强的松龙预防ESD术后狭窄是有效的。虽然这种方法减少了狭窄率，累积强尼松龙的剂量约为1g，大剂量强的松龙引起了诸多副作用。曲安奈德注射预防食管ESD术后狭窄是有效的。尤其值得注意的是Hanaoka等人报告了ESD后立即进行一次局部类固醇注射的效果的研究，在这项前瞻性研究中，与没有注射类固醇的ESD患者的对照组进行了比较，结果注射治疗组的狭窄率明显降低（10%，3/30例相对于66%，19/29例，p<0.0001），EBD时间较少（中位数0，范围0-2，中位数0-15；p<0.0001）。

预防食管ESD术后狭窄的一种新方法已经发表。离体培养16天，制备上皮细胞片，这些细胞片被内镜直接移植到刚刚经历了ESD治疗的患者的溃疡表面。完全上皮再生需要的在中位时间3.5周。除1例有扩大到食管胃交界处的完全环周溃疡外，其他患者没有出现吞咽困难、狭窄或其他并发症。