血证治疗(血证治疗的三个原则)血证治疗(血证治疗的三个原则)
血证
一、概述
1．血证的定义凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。
2．血证的源流早在《内经》即对血的生理及病理有较深入的认识。有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》将数种血证与有关病证列为一个篇章，并最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂。《医学正传·血证》率先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之。血证的范围相当广泛，凡以出血为主要表现的病证，均属本证的范围。
3．内科血证的范围内科常见的血证有鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。
4．《血证论》关子血证病机、治则的论述《血证论》是论述血证的专书，所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，确实是通治血证之大纲。
5．《景岳全书》关子血证病机、治则的论述《景岳全书·杂证谟·血证》指出：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主荣气，不宜损也，而损则为病；盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”又指出：“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。”
6．《先醒斋医学广笔记》关于血证病机、治则的论述《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。
7．主要相关西医疾病的诊断支气管扩张：根据反复咳脓痰、咳血的病史和体征，再结合童年诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，一般临床可做出初步诊断。x线、肺部CT、纤维支气管镜检查可更加明确诊断。上消化道出血：根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑便隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度，红细胞计数及血细胞比容下烽的实验室证据，可做出诊断。过敏性紫癜：（1）发病前1-3周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史；(2)典型四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛或血尿；(3)血小板计数、功能及凝血检查正常；(4)排除其他原因所致的血管炎及紫癜。
二、病因病机
1．血证的常见病因(1)感受外邪外邪侵袭，或因热病损伤脉络而引起出血，其中以热邪及湿热所致者为多。如风、热、燥邪损伤上部脉络，则引起衄血、咳血、吐血；热邪或湿热损伤下部脉络，则引起尿血、便血。(2)情志过极情志不随，恼怒过度，肝气郁结化火，肝火上逆犯肺则引起衄血、咳血，肝火横逆犯胃则引起吐血。(3)饮食不节饮酒过多以及过食辛辣厚味，滋生湿热，热伤脉络，引起衄血、吐血、便血；或损伤脾胃，脾胃虚衰，血失统摄，而引起吐血、便血。(4)劳欲体倦神劳伤心，体劳伤脾，房劳伤肾，劳欲过度，或久病体虚，导致心脾肾气阴的损伤。若损伤于气，则气虚不能摄血，以致血液外溢形成衄血、吐血、便血、紫斑；若损伤于阴，则阴虚火旺，迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。(5)久病之后久病导致血证的机理主要有三个方面：久病使阴精伤耗，以致阴虚火旺，迫血妄行而致出血；久病使正气亏虚，气虚不摄，血溢脉外而致出血；久病人络，使血脉瘀阻，血行不畅，血不循经而致出血。
2．血证的基本病机及转化其共同的病理变化可归结为火热熏灼，迫血妄行，及气虚不摄，血溢脉外两类。在火热之中，又有实火及虚火之分。外感风热燥火，湿热内蕴，肝郁化火等，均属实火；而阴虚火旺之火，则属虚火。气虚之中，又有仅见气虚和气损及阳，阳气亦虚之别。 从证候之虚实来说，由火热亢盛所致者属于实证，而由阴虚火旺及气虚不摄所致者则属于虚证。实证和虚证虽各有其不同的病因病理，但在疾病发展变化的过程中，又常发生实证向虚证的转化。如开始为火盛气逆，迫血妄行，但在反复出血之后，则会导致阴血亏损，虚火内生；或因出血过多，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血。因此，在有的情况下，阴虚火旺及气虚不摄，既是导致出血的病理因素，又是出血所导致的后果。
三、诊断和类证鉴别
1．各类血证的诊断要点(1)鼻衄凡血自鼻道外溢而非外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。(2)齿衄血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。(3)咳血血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰．血相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。(4)吐血发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。有胃痛、胁痛、黄疸、征瘕等病史。(5)便血大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。有胃肠或肝病病史。(6)尿血小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。(7)紫斑肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不退色。紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。小儿及成人皆可患此病，但以女性多见。
2．尿血与血淋鉴别两者均为血随尿出，以小便时痛与不痛为其鉴别要点，无痛者为血尿，痛者为血淋。
3。咳血与吐血鉴别两者血均经口出，但咳血之血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多鲜红，常混有痰液；咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数日；大便一般不呈黑色。吐血之血由胃而来，经呕吐而出，血色多紫暗如咖啡色，常夹有食物残渣；吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状；吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色柏油样。
4．便血之远血与近血鉴别远血之血在便后，其来远，或在小肠，或在胃，其色紫暗如柏油样；近血之血在便前，其来近，或在广肠，或在肛门，其色鲜红。
5．紫斑与出疹、丹毒的鉴别紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点鉴别。紫斑隐于皮内；压之不退色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之退色，摸之碍手。且二者成因、病位均有不同。丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如丹得名，轻者压之退色，重者压之不退色，但其局部皮肤灼热肿胀，与紫斑有别。
四、辨证论治
1．各类血证的辨证要点(1)辨病证的不同血证具有明确而突出的临床表现——出血，一般不易混淆。但由于引起出血的原因及出血的部位不同，应注意辨清不同的病证。如从口中吐出的血液，有吐血与咳血之分；小便出血有尿血与血淋之别；大便下血有便血与痔疮之异。应根据病史、临床表现加以鉴别。(2)辨脏腑病变之异同一血证，可以由不同的脏腑病变引起。例如：同属鼻衄，但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃和在肝之别；尿血有病在膀胱、肾和脾的不同。(3)辨证候之虚实一般初病多实，久病多虚；由火热迫血所致者属于实，由阴虚火旺，气虚不摄，甚至阳气虚衰所致者属于虚。
2血证的治疗原则治疗血证，应针对各种血证引起原因及损伤脏腑的不同，结合证候的虚实及病情轻重而辨证论治。概而盲之，对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。一日治火，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；二日治气，实证当清气降气，虚证当补气益气；三曰治血，应根据情况结合应用凉血止血、收敛止血或活血止血的方。
3．各类血证的分证论治
(1)鼻衄
①热邪犯肺[症]鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。[法]清泄肺热，凉血止血[方]桑菊饮加减。常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘、芦根、桔梗、杏仁、甘草、丹皮、白茅根、早莲草、侧柏叶等。
②胃热炽盛[症]鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。[法]清胃泻火，凉血止血。[方]玉女煎加减。常用药：石膏、知母、地黄、麦冬、牛膝、大蓟、小蓟、白茅根、藕节等。
③肝火上炎[症]鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。[法]清肝泻火，凉血止血。[方]龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、木通、泽泻、车前子、生地、当归、甘草、白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等。
④气血亏虚[症]鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色咣白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。[法]补气摄血。[方]归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶等。
(2)齿衄
①胃火炽盛[症]齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛、头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。[法]清胃泻火，凉血止血。[方]加味清胃散合泻心汤加减。常用药：生地、丹皮、水牛角、大黄、黄连、黄芩、连翘、当归、，甘草、大蓟、小蓟、白茅根、藕节等。
②阴虚火旺[症]齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿播不坚，舌质红，苔少，脉细数。[法]滋阴降火，凉血止血。[方]六味地黄丸合茜根散加减。常用药：熟地、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻、茜草根、侧柏叶、阿胶等。
(3)咳血
①燥热伤肺[症]喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。[法]清热润肺，宁络止血。[方]桑杏汤加减。常用药：桑叶、栀子、淡豆豉、沙参、梨皮、贝母、杏仁、白茅根、茜草、藕节、侧柏叶等。
②肝火犯肺[症]咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。[法]清肝泻火，凉血止血。[方]泻白散合黛蛤散加减。常用药：青黛、黄芩、桑白皮、地骨皮、海蛤壳、甘草、旱莲草、白茅根、大小蓟等。
③阴虚肺热[症]咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。[法]滋阴润肺，宁络止血。[方]百合固金汤加减。常用药：生地、熟地、百合、麦冬、玄参、当归、白芍、贝母、白及、藕节、白茅根等。
(4)吐血
①胃热壅盛[症]脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。[法]清胃泻火，化瘀止血。[方]泻心汤合十灰散加减。常用药：黄芩、黄连、大黄、丹皮、栀子、大小蓟、侧柏叶、茜草根等。
②肝火犯胃[症]吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。[法]泻肝清胃，凉血止血。[方]l龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草、柴胡、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、生地、当归、白茅根、旱莲草等。
③气虚血溢[症]吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。[法]健脾益气摄血。[方]归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、仙鹤草、乌贼骨、阿胶等。
(5)便血
①肠道湿热[症]便盅色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。[法]清化湿热，凉血止血。[方]地榆散合槐角丸加减。常用药：地榆、茜草、槐角、栀子、黄芩、黄连、茯苓、防风、枳壳、当归等。
②气虚不摄[症]便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。[法]益气摄血。[方]归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、仙鹤草、木香、槐花、阿胶等。
③脾胃虚寒[症]便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。[法]健脾温中，养血止血。[方]黄土汤加减。常用药：灶心土、炮姜、白术、附子、甘草、地黄、阿胶、黄芩、三七等。
(6)尿血
①下焦湿热证[症]小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。[法]清热利湿，凉血止血。[方]小蓟饮子加减。常用药：小蓟、藕节、生地、蒲黄、栀子、木通、滑石、竹叶、当归等。
②肾虚火旺证[症]小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。[法]滋阴降火，凉血止血。[方]知柏地黄丸加减。常用药：知母、地黄、怀山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、黄柏、旱莲草、大小蓟等。
③脾不统血证[症]久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。[法]补中健脾，益气摄血。[方]归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、仙鹤草、阿胶等。
④肾气不固证[症]久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。[法]补益肾气，固摄止血。[方]无比山药丸加减。常用药：熟地、山药、山茱萸、怀牛膝、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天、茯苓、五味子、仙鹤草等。
(7）紫斑
①血热妄行[症]皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数。[法]清热解毒，凉血止血。[方]十灰散加减。常用药：大小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮、丹皮、栀子、大黄等。
②阴盛火旺[症]皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。[法]滋阴降火，宁络止血。[方]茜根散加减。常用药：茜草根、，黄芪、侧柏叶、生地、阿胶等。
③气不摄血[症]反复发生肌衄，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱。[法]补气摄血。[方]归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、仙鹤草等。
4．常见证候治疗的加减变化·
(1)鼻衄①热邪犯肺：肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩、栀子清泄肺热；阴伤较甚，口、鼻、咽干燥显著者，加玄参、麦冬、生地养阴润肺。②胃热炽盛：热势甚者，加山栀、丹皮、黄芩清热泻火；大便秘结，加生大黄通腑泻热；阴伤较甚，口渴，舌红苔少，脉细数者，加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。
(2)齿衄①胃火炽盛：烦热，口渴者，加石膏、知母清热除烦。②阴虚火旺：可酌加白茅根、仙鹤草、藕节以加强凉血止血的作用。虚火较甚而见低热、手足心热者，加地骨皮、白薇、知母清退虚热。
(3)咳血燥热伤肺：兼见发热，头痛，咳嗽，咽痛等症，为风热犯肺，加银花、连翘、牛蒡子以辛凉解表，清热利咽；津伤较甚，而见干咳无痰，或痰黏不易咯出，苔少，舌红乏津者，可加麦冬、玄参、天冬、天花粉等养阴润燥。痰热蕴肺，肺络受损，症见发热，面红，咳嗽，咳血，咯痰黄稠，舌红，苔黄，脉数者，可加桑白皮、黄芩、知母、山栀、大蓟、小蓟、茜草等，以清肺化痰，凉血止血；热势较甚，咳血较多者，加连翘、黄芩、白茅根、芦根，冲服三七粉。．
(4)吐血①胃热壅盛：胃气上逆而见恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；热伤胃阴而表现口褐、舌红而干、脉象细数者，加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。②肝火犯胃：胁痛甚者，加郁金、制香附理气活络定痛；血热妄行，吐血量多，加犀角、赤芍清热凉血止血
(5)便血肠道湿热：若便血日久，湿热未尽而营阴已亏，应清热除湿与补益阴血双管齐下，虚实兼顾，扶正祛邪，可酌情选用清脏汤或脏连丸。
(6)尿血①下焦湿热：热盛而心烦口渴者，加黄芩、天花粉清热生津；尿血较甚者，加槐花、白茅根凉血止血；尿中夹有血块者，加桃仁、红花、牛膝活血化瘀；大便秘结，酌加大黄通腑泻热。②脾不统血：气虚下陷而且少腹坠胀者，可加升麻、柴胡，配合原方中的党参、黄芪、白术，以起到益气升阳的作用。
(7)紫斑①血热妄行：热毒炽盛，发热，出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草，冲服紫雪丹热壅胃肠，气血郁滞，症见腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花，缓急止痛，凉血止血；邪热阻滞经络，兼见关节肿痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒筋通络。②阴盛火旺：阴虚较甚者，可加玄参、龟板、女贞于、早莲草养阴清热止血；潮热可加地骨皮、白薇、秦艽清退虚热。若表现肾阴亏虚而火热不甚，症见腰膝酸软，头晕乏力，手足心热，舌红少苔，脉细数者，可改用六味地黄丸滋阴补肾，酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草等凉血止血，化瘀消斑。
五、调护1．血证的预防注意饮食有节，起居有常，劳逸适度。宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋类等，忌食辛辣香燥、油腻炙博之品，戒除烟酒。避免情志过极。2．血证的调护对血证患者要注意精神调摄，消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。注意休息，重者应卧床休息，严密观察病情的发展和变化，若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等，应及时救治，以防产生厥脱之证。吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食，并应积极治疗引起血证的原发疾病。
