热敷治疗癃闭()

明·张介宾《景岳全书》论治癃闭主张分虚实、别真假、内外治法合用，尤其对急性癃闭之外敷、导尿、坐浴法的应用，迄今仍有一定的临床指导意义。试将有关内容分析如下。

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癃闭要在分清虚实，辨别真假

1.1 癃闭病因有四，首当分清虚实

癃闭病因多端，要在火结、气闭、瘀阻、正虚四方面。论病机重气化。癃闭病机复杂，但火盛水涸，气闭瘀阻是致成癃闭的基本病机。小便的形成与排泄是体内水液代谢的重要过程，其中充足的水液与正常的气化是必要条件。水之行由于气，水之化亦由乎气，故先生申明“有水始有溺”，而“有气斯有水”。是故先生治癃闭，既重气化，又重水源，有气始能化水，有水始有小便。癃闭之病机属性有虚实之分，须明辨之。

（1）癃闭实证有三

一由火邪结聚小肠、膀胱，“火结下焦，而膀胱热闭不通”。小肠泌别清浊，膀胱为州都之官，火热邪气结聚则清浊不分，而州都之官气化不利，是为“气门热闭不通也”。若火邪炽盛，以致水源干涸，无水则小便无由产生，名曰“水涸无源”，此系因实致虚。一由败精或槁血阻塞水道而不通，此本非无水之证，不过壅闭而然。一由气实而闭，“气实结于小肠膀胱之间，而壅闭不通”。膀胱藏津液，气化而后能出，“气实而闭者，不过肝强气逆，移碍膀胱”，膀胱不利为癃。《灵枢·经脉》提出“肝所生病者遗溺、闭癃”。亦“有痰气逆滞而不通者”“有热闭气逆者”。癃闭实证，总由邪气阻滞，气闭不行，气机壅塞，气化不畅，水道不通。

（2）癃闭虚证有二

一是气虚而闭，其来也渐。气虚之证，责在肾与脾。膀胱气化则津液气化水液出为尿，其根基在肾中元阳元阴，阴阳平秘，气化正常。“凡气虚而闭者，必以真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳否膈，所以气自气而气不化水，水自水而水蓄不行，气不化水则水腑枯竭。”“凡气虚而小便闭者，必以素多圻丧，或年衰气竭者方有此证。正以气有不化最为危候。”此谓下焦元阳不足，气化无力。若“气虚而下陷，升降不利”，小便亦不能畅行，即《灵枢·口问》所谓“中气不足，溲便为之便”，病本在脾。一是水亏液涸，无水以下。责在治疗不当：或“久服桂附之属，以致水亏阳亢而小便不通”，或“服分利既多而小水愈不通者，此必水亏下竭之证”。无水则膀胱空虚，无物可藏，必然无尿可下。

1.2 癃闭须辨真假

“小水不通是为癃闭”，癃闭之小便不通有真假之异。所谓真者，“有水不通而为癃闭”。此指膀胱能藏而不能泄，责在气化不利，水道壅阻不通，是虽欲下而不能，水壅不行，此为真癃闭。有水涸无源，无物以下是为假。假性癃闭，除上述误治水涸外，又有“膀胱无水”证数条：“有因泄泻水归大肠而小水不通者”，“有因大汗多汗气从汗泄而小水不利者”，“有虚劳妄血伤精水随液去五内枯涸而小水不利者”，“此数者，皆膀胱无水枯涸之证。水泉既涸，故不可再加分利。”治癃闭当辨真假，其假者不可妄行渗利，古今一理。

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癃闭之治

2.1 内治诸法

（1）通闭救急

凡小便闭塞不通，即属急症、危候，而“气闭之证，尤为危候”。诸药不效，速寻白菊花根捣烂，生白酒冲和取酒汁温以饮之，神效。或以家菊根代之亦必无不效。

（2）清热泻火通利小便

治火热壅结膀胱，水道闭塞之癃闭，常用大分清饮、抽薪饮、益元散、玉泉散及绿豆饮。诸方组成特点以清热泻火通利小便与甘寒生津并施，泻火热利水道而无耗阴之虞，滋液生津以充水源，此为热结癃闭之良法。若肝肾实火扰于精室，精浊下遗，或损伤血络而尿中带血，亦当“清去其火，水必自通，前法俱可通用”。

（3）宣郁利气

开上窍以利下窍，治气郁水道闭塞不通证。气能化水，而气之主在肺，气之司在肝。暴怒郁结，肝强气逆，以致癃闭者，治宜破气行气为主，药如香附、枳壳、乌药、沉香、茴香之属，兼四苓散以用之；或多服此药，“探吐以提其气，气升而水自降也”。若痰气逆滞，小便不通，用二陈汤、六安煎之类探吐之。热闭气逆者，即以大分清饮探吐之。气实之证，总因郁闭，其治法，“凡气实等证，无如吐之妙者。”是欲降先升，升已而降。

（4）温补下元，壮火化水

膀胱气化根在肾命，肾为水火之宅， 元阴元阳之根。下元虚衰，有阴虚阳虚之异。先生总结其经验：“若素无内热之气者，是必阳虚无疑也。”阳虚即命火不足，“火虚者，必须峻补阳气，气达水行，其便自调。”下元阳气亏甚，必以八味丸料或加减金匮肾气丸大剂煎服，“可直达膀胱而使水因气化也”。

（5）滋肾养阴，壮水通便

肾水亏虚者，无源以下，必须大补真阴，肾水充盈，一则气化有权，一则水道润泽。可用左归丸、六味地黄丸或汤，壮水以充化源。阴虚有热，水不制火，则宜用东垣滋肾丸壮水制火，鼓舞气化。若因热药中毒，以致水亏阳亢而小便不通者，治宜解毒壮水，化阴煎之类主之；甚者则以黄连解毒汤加分利滋阴等药亦可。水亏有火者，当重食养补之，“尤惟绿豆饮为解毒之神剂”。此汤既能解毒，又能生津，可谓一举两得。

（6）补中益气，升清降浊

癃闭气虚下陷，升降不利，宜补中益气汤以益气升陷，或服用此汤探吐之最妙，俾清升则浊气自降。

下元亏虚，多有先兆，预先察见，以求防微杜渐。“凡气虚而小便闭者……必其有渐，但觉小便短少，或便时费力，便当留心速治，若待其剧，恐无及也。”治之当分脏腑病位，别寒热属性，而上述补虚之法，皆可择而用之。

（7）泄大便利小便

《素问·生气通天论》曰：“浊阴出下窍”。六腑主泄浊，而浊气下泄，要在胃气和降，《灵枢·平人绝谷》指出：胃肠虚实更替，则“气得上下，五脏安定”。胃气和降，验在大便，大便不通，是浊气下行之机不利，故先生提出“大小便俱不通者，必先通其大便，则小便自通矣，宜八正散之类主之。”笔者曾遇一癃闭急症，患者青年男性，每于饮酒后小便闭塞不通，本次发病小便不通已20小时，系头天晚餐大量饮用啤酒，现腹满胀急，疼痛难忍，不能平卧，询之大便亦不得行，遂予开塞露2支塞肛，旋即大便下行，小溲随之亦通，诸症皆除。

2.2 外治法

癃闭不通，求助外治，常能取得速效。先生外治癃闭主要有导尿与局部药浴两类。

（1）导尿法

癃闭一证，甚为急迫，察其为膀胱有尿，或因气闭，或为结滞阻塞不能通达者，外治之法用之亦佳。常用方法有二种：

通气法 使气体透入膀胱，气透则塞开，塞开则水道通而小水自出。

水银灌注法 将水银经鹅翎筒徐徐灌入尿道，借其重坠，以疏通尿道。导尿法于《备急千金要方》已有记载，但所取之青葱管，其物既粗且软，颇难插入尿道，而鹅翎筒较之青葱管可谓是一大进步。鹅翎筒较短，故借水银之重坠，以疏通尿道，构思十分巧妙。然水银有毒，非临床所宜。

（2）药液薰洗通便

凡遇气闭小水不通，胀急危困之极，速用皂角、葱头、王不留行各数两煎汤一盆，令患者坐浴其中，薰洗小腹下体，“久之，热气内达，壅滞自开，便即通矣。”本法较之导尿法痛苦小，操作简便，且可避免不必要的感染。

2.3 治疗禁忌

癃闭治禁有二：其一，癃闭无火热证者，禁用苦寒清利，以免伤其阳、竭其液。其二，癃闭虽小便不通，但切勿过用分利之品。癃闭病因多端，病机亦非止邪滞壅阻一途，分利法仅适宜于火热结聚、膀胱有水而不通者；若分利过多，必耗其液。所谓“服分利既多而小水愈不通者，此必下竭之证……不可见其假实，恣意疏通，此与榨干汁沫枯油者何异！致令竭者愈竭，鲜不危矣。”这与现代临床的认识完全一致。