气管镜管治疗(气管镜的治疗)气管镜管治疗(气管镜的治疗)
融媒体记者：蔡增蕊
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危重新冠肺炎救治的思考
“在新冠肺炎的治疗中，我们发现新冠肺炎比SARS更狡猾，比MERS传染性更强，比重症流感治疗难度更大，疫情防控十分严峻。” 沈宁教授介绍，在支援武汉抗疫时，大家都没想到全球疫情蔓延会如此迅速，可见新冠肺炎仍有许多未解之谜。
据统计，我国新冠肺炎患者中绝大多数是轻型或普通型，占总体的81%；重症和危重症患者分别占14%和5%。“新冠肺炎早期识别和预警重型或危重型患者非常重要。” 沈宁教授表示，通过外周血淋巴细胞、炎症因子、影像学进展等临床指标，可以预测疾病的快速进展情况。因此需要对患者进行严密监测，发现情况及时给予处理。
在实践中，沈宁教授带领的援鄂医疗队还总结出危重症患者救治“三部署”经验：创造条件，积极应用适宜技术，开展研究确定最佳治疗措施，提高救治水平；强化医护协作，发挥医护中坚力量，保证医疗质量；多学科合作，搭建四维会诊机制。
沈宁教授强调，新冠肺炎是全新的疾病，会累及全身多个器官系统，许多患者还会合并一种或多种基础疾病，而且目前仍缺乏特效的抗病毒治疗药物，因此开展多学科诊疗非常重要。“对于重症、危重症患者，在对症治疗的基础上，要积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持治疗。”
“支气管镜检查对于重型或危重型患者有一定帮助。” 沈宁教授表示，在进行气管镜检查时，要严格执行防控标准，做好防护，严格掌握适应证。
新冠病毒感染危重型患者床旁气管镜操作经验分享
1月25日，赵静教授接到援鄂命令，次日即抵达武汉开展救治工作。他回忆，“经历69天的ICU奋战，我们一共收治了109例新冠肺炎危重症患者。抗疫最紧张时，32张床位中28例患者需要气管插管，病房完全成了战场！”
赵静教授介绍，床旁支气管镜仅适用于新冠肺炎危重症且接受有创机械通气的患者。对高流量氧疗或无创机械通气的危重症患者，不建议支气管镜检查。“特殊情况如果必须进行，建议由呼吸与危重症专科医师评估和把握指征，并在进行气管插管、呼吸机辅助呼吸情况下进行。”
床旁支气管镜检查的适应证包括病理性肺叶、肺段不张，痰多或导致CO2潴留，明确是否合并其他类型感染并寻找病原菌，间质性改变需灌洗，并明确有无使用激素指征。相对禁忌证包括血小板＜20x109/L；明显出凝血功能异常但出现DIC和/或皮肤黏膜广泛出血者；呼吸情况不稳定，所需呼吸支持条件较高，或难以纠正的低氧血症；循环情况不稳定，床旁超声显示左室射血分数＜30%，心力衰竭、合并恶性心律失常、心肌梗死等。
在介绍了术前准备、人员及设备配置，以及床旁气管镜操作流程后，赵静教授强调了床旁支气管镜检查后的感染防控措施。在设备及气管镜的消毒方面，他强烈推荐使用一次性支气管镜，并表示对于已完成操作的普通气管镜，使用75%酒精浸泡，清洗完成后也可使用ClO2气体进行消毒。再次使用前，用生理盐水充分清洗，并使用75%酒精擦拭或喷洒设备。
新冠肺炎患者床旁支气管镜检查操作的注意事项有哪些？
赵静教授：
在进行支气管镜操作时，对操作人员及环境要加强防护；进镜时需要暂停呼吸机，迅速插入支气管镜后再开启呼吸机；75%酒精即可杀灭病毒，注意用纱布盖着镜身进行消毒。
疫情后期：支气管镜操作中的预防感控
目前，我国支气管镜操作中心模式主要为两种，一种是支气管镜中心（室），另一种是内镜中心，前者归呼吸科管辖，优势在于管理一体化，缺点是不利于资源共享与科室协作；后者归内镜中心统一管理，多科合用，优势是利于资源共享，缺点是不利于医教研一体化。张杰教授介绍，“目前，我国支气管镜中心（室）相对较多，内镜中心较少。”
对于支气管镜操作中的预防感控，张杰教授从新支气管镜中心的建设，现有支气管镜操作中心（室）模式分析，以及支气管镜操作防护的加强与常态化三方面进行阐述。
新支气管镜中心的基础建设要求包括功能区设置和房间设备要求两方面。功能区的三大区域包括内镜诊疗区、候诊恢复区和清洗消毒区。“内科胸腔镜的操作，不需要单独设置房间，但房间面积宜大，并备手术灯和紫外线消毒装置。”张杰教授表示。
此外，诊疗区域内应划分为医护走道和诊区走道，便于医患分开和内镜器械的洁污分开。房间设备要求方面，张杰教授指出，“支气管镜室要有独立的空调通气功能，有氧气、负压吸引、压缩空气三大气源，除设置单独的配电柜和双路供电外，还应配备UPS不间断电源；洗消区域必须安装排风换气装置。”
在后疫情时期，支气管镜操作防护的加强及常态化主要体现在防护意识、防护时机、防护级别和防护教育与监督等四方面。张杰教授强调，“目前，我国抗疫虽取得阶段性胜利，但全球疫情防控仍十分严峻。因此，在进行支气管镜操作时要有严格的诊疗流程，加强医务人员和患者的防护。”
全麻的无痛支气管镜有哪些优缺点？
张杰教授：
目前许多患者倾向于做全麻的无痛支气管镜，优势在于麻醉药代谢较快，麻醉结束后2-3分钟患者即可苏醒，半小时后即可回家，在清醒状态下比较安全，而在实际应用中最大的障碍是医疗机构缺少麻醉医师。
疫情后期，重症肺炎支气管镜的应用
重症肺炎指因不同病因、不用病原菌、在不用场合所导致的肺组织炎症，有相似或相同的病理生理过程，发挥到一定疾病阶段，均可恶化加重成为重症肺炎，引起器官功能障碍甚至危及生命，包括医院获得性肺炎（HAP）和社区获得性肺炎（CAP）两种。王洪武教授表示，“新冠肺炎患者中，约20%为重症肺炎，因此需要加强对重症肺炎的诊治。”
重症肺炎的诊断比较复杂，我国《中国成人CAP诊断和治疗指南》提出了新的简化诊断标准：符合1项主要标准或≥3项次要标准可诊断为重症肺炎。其中，主要标准包括气管插管需机械通气，感染性休克积极体液复苏后仍需血管活性药物；次要标准包括，呼吸频率≥30次/min，氧合指数≤250 mmHg，多肺叶浸润，意识障碍和/或定向障碍，血尿素氮≥7 mmol/L，低血压需积极的体液复苏。
王洪武教授指出，流感病毒的危害很大。有研究显示，流感病毒是引起CAP的重要病原体，也是慢阻肺急性加重病毒感染的首要病原体，而哮喘患者更易感染流感病毒。
“支气管镜是二级以上综合医院呼吸科必备的设备，在新冠肺炎诊治中发挥了重要作用。”王洪武教授表示，我国抗疫目前处于“内防反弹、外防输入”阶段，在治疗重症肺炎患者中，应用支气管镜进行肺灌洗、肺活检、毛刷等操作时，做好二级防护、三级防护仍十分重要。
疫情后时代，面临不明原因的病毒感染，医护人员应如何进行防护？
王洪武教授：
新冠肺炎在我国已初步得到控制，但其他病毒性流感仍不断出现，需要高度警惕，一旦发现这类患者需按照传染性疾病的防护措施进行临床操作，而利用支气管镜技术可以快速获得患者的病原学标本，对提高临床诊断及治疗效率具有重要意义。
在后疫情时期，患者应如何进行自身防护？
沈宁教授：
随着各地开始复工复产，患者如需就医建议及时去医院，不要因为恐惧而耽误病情。在疫情中，大家养成的戴口罩、勤洗手等良好卫生习惯，不论是否在疫情期间都应该保持下去。在全球疫情蔓延的背景下，相信国家也会尽力保证医务人员及广大群众的生命安全。
张杰教授：
一方面，随着病毒的传染性增强，病毒毒性会下降，意大利有研究发现，新冠病毒的毒性已出现下降迹象。另一方面，如今各国加紧研发新冠疫苗，一旦成功将改变全球抗疫进程。如果国外疫情不是如此严重，新冠肺炎在我国很可能也像SARS一样被消灭，因此守住国门是我国取得抗疫最终胜利的关键之一。
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