治疗PVL(治疗PVL需要多少钱?)治疗PVL(治疗PVL需要多少钱?)
社区获得性MRSA感染正逐步引起临床医生广泛关注，CA-MRSA是一种社区来源、毒性较强的「超级细菌」，由于它对多种抗菌素天然耐药，CA-MRSA可引起全身各处感染，其发病特点以皮肤软组织感染多见，累及肺部时多以化脓性肺炎为主要表现，多伴有感染性休克表现。
本例患者血液／痰液均培养出MRSA，根据药敏试验使用「敏感」万古霉素1周无效，临床医生怎样选择抗生素，达到有效血药浓度和MIC？在抗MRSA感染的同时，如何兼顾全身脏器支持、改善微循环，在危重症病人的治疗中都值得进行深入的分析和探讨。
病例／Case患者刘阿姨，62岁，62kg，2017年6月30日入院。主诉：左膝关节疼痛伴胸痛、发热及呼吸困难1周。
现病史：
6天前，患者晨锻炼后出现左侧膝关节酸痛、肿胀，就近中医诊所行针灸及左膝火罐治疗。
次日出现胸痛，呈钝痛，阵发性发作，深呼吸后加重，以右侧胸痛为主。伴呼吸困难、自觉发热（体温未测），伴头昏、四肢乏力。无咯血，无腹痛、腹胀，不伴双下肢水肿。
外院（6.27）胸部CT提示双肺感染，先后予「阿奇霉素、头孢哌酮/舒巴坦」抗感染等治疗，患者胸痛、呼吸困难无缓解。
1天前来我院急诊，测血气分析提示低氧血症，予无创呼吸机辅助通气，「泰能」+「拜复乐」抗感染等治疗。
入院动脉血气分析：pH 7.48；PaO2 92.8mmHg；PaCO2 33.2mmHg；FiO260%；氧合指数 154；
患者仍发热，血压/氧合进行性下降，行气管插管+有创呼吸机通气转入RICU。
既往史：原发性高血压（II级，中危），口服ACEI类药物控制；否认肝炎、结核病史；否认药物/食物过敏史；否认吸烟、饮酒、疫水疫区接触史；否认近期外出旅游。
辅助检查
胸部CT（6月27日）提示双肺多发实变、斑片影、结节影。
查体：T：37.8℃，P：114次/分，R：21次/分，BP：84/46mmHg。
口插管接呼吸机辅助通气，镇静状态，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉无充盈。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及湿啰音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脾肋下未触及。左下肢肿胀，以左侧膝关节以上为甚，局部皮肤温度稍高，四肢关节活动可。
动脉血气分析：pH 7.48；PaO2 92.8mmHg；PaCO2 33.2mmHg；FiO2 60%
DIC：APTT/PT 正常；Fg 4.2g/L；D-dimer 3.52mg/L；
AST 71IU/L，肾功、电解质未见明显异常；
心肌蛋白：肌红蛋白1043ng/ml；CK-MB 3.55ng/ml；肌钙蛋白 0.11ng/L；ProBNP 1032 pg/ml；
输血前检查：乙肝表面抗体和乙肝核心抗体阳性，余为阴性；
呼吸道病毒和特殊病原体检测均为阴性、免疫全套阴性；
心脏彩超、下肢静脉彩超、左膝关节摄片未见明显异常。
诊断倾向
病史特点：
社区发病 肺炎相关表现：
新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴浓痰／胸痛／呼吸困难／咯血，发热。
肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。
外周白细胞>10x10^9/L或<4x10^9/L，伴或不伴细胞核左移。胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
诊断标准：
符合1、3及2中任何一项
除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等。
*重症CAP诊断标准：
符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时建议收住ICU治疗（IIA）
主要标准（符合1项）：
需要气管插管行机械通气治疗脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗次要标准（符合3项）：
呼吸频率 ≥ 30次／分；PaO2/FiO2 ≤ 250mmHg；多肺叶浸润；意识障碍和／或定向障碍；血尿素氮 ≥ 20mg/dL；收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏初始经验性治疗抗生素选择
需入住ICU（推荐静脉给药）
*入院诊断与治疗
诊断：
① 重症社区获得性肺炎
② 脓毒症休克
③ 血流感染？
④ 低蛋白血症
治疗：
① 有创呼吸机辅助通气
② 扩容：大量补液 + 血管活性药物（多巴胺+去甲肾上腺素）+ 乌司他丁改善微循环
③ 全身积极支持治疗
④ 初始抗生素选择：泰能+莫西沙星
⑤ 低分子肝素常规1支 预防性抗凝
*病原学检查（入院第3天）
血培养：MRSA
*病原学检查（入院第4天）
痰培养：MRSA
*治疗策略调整
有创呼吸机支持呼吸
全身支持治疗
扩容+去甲肾维持血压+纠正微循环
莫西沙星（0.4g qd ivgtt）
万古霉素（1.0g q12h ivgtt）
*入院后（D1-D10）临床指标转归
*体温持续波动
*影像学显著进展
7月3日：
7月10日：
发热持续、肺部病变加重，问题何在？如何解决？
*再次鉴别诊断：
感染？非感染？
① 血药浓度？
② 痰液引流？药物选择？
③ 合并感染？迁徙病灶？
3 / but
*左侧膝关节 髋关节CT
多学科MDT（呼吸科+骨科+放射科）：左侧膝关节软组织肿胀，关节囊及髌上囊积液，关节腔积脓？左侧股骨上段周围软组织肿胀，骨干周围软组织内见多个囊片状低密度影，考虑脓肿可能；
*临床策略更改（D10）
反复纤支镜检查：改善气道引流；
骨科干预：予以局部脓肿切开引流，冲洗；
MDT会诊：万古霉素血药浓度：10.5ug/ml；更换为利奈唑胺 600mg q12h ivgtt
*抗生素使用情况：
*患者体温变化：
*影像学仍持续变化：
*病原学新发现：
体温出现波动，最高39℃；
白细胞23.48*10^9/L, 降钙素原0.61ng/ml；
痰培养提示鲍曼不动杆菌；
[2]
左侧胸腔病变为肺大泡？气胸？如何处理？药物是否需要调整？
*调整抗菌药物治疗：
*局部气胸引流
行左侧胸腔穿刺共两次，共抽出气体约2000ml；患者呼吸困难缓解；患者体温高峰逐渐下移；复查血常规：白细胞9.79*10^9/L；降钙素原0.18ng/ml；血培养阴性*疾病转归
7月27日胸部CT
7月27日成功拔除气切插管；口服利奈唑胺序贯治疗；
8月1日好转出院，转回中心医院继续康复治疗。
出院诊断
CA-MRSA左下肢蜂窝织炎，化脓性肌炎，化脓性关节炎；重症CA-MRSA肺炎（血源播散性）；医院获得性鲍曼不动杆菌肺炎；脓毒血症休克；低蛋白血症；中度贫血。
CA-MRSA[3]
CA-MRSA 定义：[4] [5]
我国 CA-MRSA：[6] [7] [8] [9]
我国CA-MRSA肺炎仅仅见于儿童及青少年的少量病例报道；
2009~2010年进行的中国成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测未发现CA-MRSA
CA-MRSA 临床表现：
CA-MRSA可产生杀白细胞毒素（pvl），a-溶血素、β-溶血素、剥脱毒素A、剥脱毒素B；疖病是CA-MRSA感染最常见的临床综合征，其次是脓肿或蜂窝组织炎，疱疹性皮炎和脓疱疮较少见。CA-MRSA 坏死性肺炎：
高热、咯血、低血压；白细胞减少，血培养阳性；多小叶肺浸润可伴有空洞形成，出现弥漫性肺出血；感染性休克和急性呼吸窘迫综合征，甚至死亡。抗生素治疗： [10]
CA-MRSA离我们不遥远，有坏死空洞性肺浸润的患者，合并皮肤软组织感染，需考虑CA-MRSA可能性；
危重病例疑难比例不低；
疑难病例界定相对而言；
循规蹈矩诊治着实必要；
多学科协作诊治至关重要；
重症疑难患者救治诚惶诚恐。
参考文献：
[1] 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版) 中华结核和呼吸杂志.2016,39(4):241-242.
[2] 中华结核和呼吸杂志.2018.41(4):255-280.
[3] Scaglione F et al. Rational of antibiotics anti-MRSA in pneumonia. 2014.
[4] Pharmacotherapy, 2005,23(1):74-85.
[5] J Hospi Infect, 2007, 67(2): 109-1113.
[6] Chen J, Luo Y, Zhang S, et al. Int J Infect Dis, 2014, 26: 17-21.
[7] Qu T, Feng Y, Jiang Y, et al.PLoS One, 2014, 9(2): e89235.
[8] 包婺平, 郭海英, 陈宇清, et al.中国呼吸与危重监护杂志, 2013, 12(1): 89-91.
[9] 王辉, 刘亚丽, 陈民钧, et al.中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(2): 113-119.
[10] Crit Care Med 2010.
