sbs治疗(sbs治疗骨质疏松)

笔名：苏格来源：掌上医讯

短肠综合征（short bowel syndrome，SBS）指因各种原因引起广泛小肠切除或旷置后，肠道有效吸收面积显著减少，残存的功能性肠管不能维持患者的营养或儿童生长需求，并出现以腹泻、酸碱/水/电解质紊乱、以及各种营养物质吸收及代谢障碍为主的症候群。疾病的轻重程度及预后取决于原发病、残留小肠的长度、部 位、是否保留回盲瓣与结肠、以及肠适应过程是否良好等。本文重点探讨成年人患短肠综合征的诊断与治疗。

诊断

SBS诊断主要依据既往病史与患者主诉，临床表现、影像学及内镜检查结果可作为重要的补充材料。

既往病史 既往病史对SBS诊断极为重要，通过手术记录除了可准确了解肠切除范围与部位外，还可明确导致肠管广泛切除的直接病因。值得注意的是各临床中心肠管测量方法不同等多种因素，测得剩余小肠长度可能存在较大差异，还需通过影像学及内镜检查予以确认。

临床表现 腹泻、脱水、体质量减轻和微量元素缺乏等是SBS患者主要的早期临床表现，以上临床表现很大程度上与切除肠段的长度和部位有关。

辅助检查（如表1所示）

分型与分期

根据剩余肠管部位，SBS分为I型、II型和III型。

I型是SBS是病情最严重的一种类型，普遍存在腹泻、脱水、体质量减轻、维生素和微量元素缺乏等典型SBS临床表现，难以摆脱对肠外营养的依赖。

II型SBS主要表现为渐进的营养不良，残留的部分结肠可产生高浓度的胰高血糖素样肽-2和YY肽能提高肠适应程度，延长胃排空和肠内容物通过时间，增强空/回肠的吸收能力。此型SBS患者存在部分结肠，会增加对草酸盐的吸收，易出现泌尿系草酸盐结石等并发症。

III型SBS由于回盲瓣的存在通常预后较好。待剩余肠道充分适应后，大多不需要长期依赖PN。

根据病程，SBS患者可分为3个阶段，即急性期、代偿期和恢复期。急性期：术后2月左右，SBS患者剩余肠道还未出现肠适应，每日肠液排泄量可达5~10L，容易出现水/电解质/ 酸碱紊乱、感染和血糖波动。代偿期：术后2月至术后2年。患者已出现肠道适应，腹泻量明显减少，可根据患者具体分型情况制定合理的营养支持方案，根据患者情况积极开展肠康复治疗。恢复期：术后2年以后。患者已完成肠道适应，如仍无法摆脱肠外营养，应以预防SBS并发症为治疗重点，同时根据患者肠管扩张程度选择性开展非移植手术治疗，以求增加肠道有效吸收面积。

治疗

SBS治疗包括肠外/肠内营养支持治疗、改善症状与促进肠道适应的药物治疗、增加肠道有效吸收面积和针对SBS并发症的手术治疗、以及出现严重肠外营养支持并发症时的小肠移植（下图所示）。

维持水电解质平衡 SBS患者每天需要的液体应当按少量多次的原则经口摄入，严重脱水SBS患者既要避免摄入高渗液体，也要限制低渗液体摄人。与低渗液体和纯水相比，口服补液盐溶液易于被肠道吸收。如果口服补液不能满足机体需求，需要静脉补液。此外，SBS患者应避免饮用有利尿作用的酒精、咖啡等，以免加重水分与电解质的丢失。

如果在剩余肠道出现肠适应前没能维持水电解质平衡，SBS患者会出现严重电解质紊乱与酸碱失衡，并可能伴有难以纠正的低镁血症。纠正水钠失衡可以改善继发性高醛固酮血症、口服氧化镁胶囊、避免食物中过量脂肪的摄入都是纠正低镁血症的有效方法。此外，通过口服1-α胆钙化醇来调节维生素D水平，以及周期性静脉注射镁离子，也可以将血镁水平恢复正常。

药物治疗 洛哌丁胺是目前控制SBS患者腹泻的首选用药。该药通过与肠道阿片类受体结合，降低肠道环形肌和纵行肌的张力，从而发挥止泻作用；也可以减少胃酸、胆汁和胰液的分泌，从而减少消化液量；还可以通过增加肛门括约肌的张力，降低严重腹泻的SBS患者大便失禁的发生率；此外，由于洛哌丁胺不能通过血脑屏障，不具备其他止泻药的中枢性作用，较其他药物更为安全，通常剂量为每日6~24 mg。

质子泵抑制剂（PPIs）和组胺H2受体拮抗剂可以减少SBS患者消化液丢失，PPIs比H2受体拮抗剂更有效。奥曲肽可以有效抑制全消化道多种消化液的分泌，可 皮下注射或者静脉使用。

营养支持 根据剩余肠管部位、功能与距肠切除手术时间长短的不同，SBS患者可出现不同程度的营养不良表现，均需要给予不同形式的营养支持治疗（表2所示）。

其次，优化饮食方案以改善水电解质平衡与营养状态为主要目标，对于SBS患者非常重要。对于小肠结肠吻合型与小肠小肠吻合型SBS患者而言，推荐的饮食方案是少食多餐，能量以碳水化合物（占40%~60%卡路里）和蛋白质（占20%~30%卡路里）为主，限制单糖的摄入。过多摄入单糖可以使肠腔处于高渗状态，从而加重腹泻。液体和固体食物应该分开摄入。鼓励患者高热量饮食（4~6kCal/d），这一点非常重要，可以维持在肠道吸收不良状态下的能量供给。饮食疗法和营养支持与SBS类型相关（如表3所示）。

肠康复治疗 尽管肠外营养技术已经取得了巨大进步进步，延长了SBS患者的生存时间、改善了生活质量，但伴随肠外营养的一系列并发症不可避免，且花费昂贵。肠康复治疗可以促进SBS患者残留肠道的代偿和适应，增加水电解质和营养物质的吸收，以重新恢复肠道的自主性，最终达到逐步减少甚至摆脱肠外营养依赖的目的。

非移植外科手术 对于剩余小肠肠管明显扩张（肠管直径≥4cm）的SBS患者，连续横向肠成形术（serial transverse enteroplasty procedure，STEP）可显著延长剩余小肠长度、增加SBS剩余小肠吸收面积、改善对水电解质及各类营养物质的吸收能力。近年来，STEP手术并已成为SBS患者治疗的主要方法之一。

小肠移植 由于小肠移植术后严重并发症的控制至今未得到明显改善，全球范围内小肠移植手术例数已明显减少。但当SBS患者出现肝功能衰竭等严重PN并发症时，小肠移植仍是SBS患者唯一可选择的治疗方案。

参考文献：

[1]Buchman AL. Etiology and initial management of short bowel syndrome, Gastroenterology,2006,130(2 Suppl 1):S5-S15.

[2]中国短肠综合征诊疗共识（2016年版，南京），中华胃肠外科杂志，2017,1（20）:1-5