认知障碍 治疗(认知障碍治疗方法)认知障碍 治疗(认知障碍治疗方法)
随着社会人口老龄化的到来，阿尔茨海默病（AD）给全球公共卫生系统带来了沉重的社会和经济负担。AD在出现典型症状前20多年，脑组织就可能发生一系列的病理生理改变，在此过程中出现的轻度认知障碍（MCI），即AD源性MCI，是最早有临床症状的阶段，该阶段成为AD早期检测、诊断和防治最为重要的窗口。为满足临床实践需求，进一步提高广大医疗工作者对AD源性MCI的认知，中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组专家经多次研讨，制定了本《阿尔茨海默病源性轻度认知障碍诊疗中国专家共识》，以期为AD早期诊断、早期干预、精准治疗提供共识和指导方案。
MCI分型
MCI通常分为两大亚型：遗忘型MCI（aMCI）和非遗忘型MCI（naMCI）。aMCI主要表现为明显的记忆功能损伤；而naMCI主要表现为其他认知功能损伤，如注意力、语言、视觉空间功能或执行功能损伤。aMCI很可能会进展为AD，但并不完全等同于AD源性MCI，naMCI可能会进展为其他类型痴呆，如血管型痴呆、额颞叶痴呆等（图1）。
图1 轻度认知障碍（MCI）分类
AD源性MCI的流行病学
➤推荐意见：
（1）中国MCI发病率与世界其他国家相似，建议开展更大规模、全国性、统一规范的AD源性MCI的流行病学调查以及提供流行病学调查后的AD源性MCI的诊断标准以供使用（Ⅱa推荐，A级证据）。
（2）在流行病学调查中，应重视统一诊断标准，尽量使用权威量表、生物学标志物等检查手段以提高诊断准确率（专家共识）。
AD源性MCI的病因及病理机制
AD是一个连续疾病谱，包括临床前AD、AD源性MCI、轻度AD、中度AD和重度AD多个阶段；其主要病理学特征为Aβ沉积形成神经炎性斑块、tau蛋白异常磷酸化形成的神经原纤维缠结（NFTs）以及神经元缺失和胶质细胞增生等。AD漫长的临床前阶段出现于临床症状前10~20年，此时Aβ已开始在楔前叶和大脑皮质区域逐渐沉积，随后出现这些区域的低代谢、tau病理和海马体积缩小等，最终表现为认知障碍。
AD源性MCI的病因假说主要包括以下几种：
1.淀粉样蛋白假说
2.tau蛋白过度磷酸化假说
3.朊蛋白样传播假说
4.Aβ和脑血管异常的相互作用
5.神经炎症假说
➤推荐意见：
（1）AD是涉及多种病理生理变化的慢性复杂疾病，发病机制假说多元化，需要重新审视AD的发病机制，以整体观、系统性地论证不同机制假说之间的关联，以寻找AD源性MCI的有效防治靶标（专家共识）。
（2）根据AD发生的可能病因和病理生理变化，确定MCI阶段的生物学标志物的主要特征，可用于观察AD源性MCI疾病修饰治疗过程中病情的演变（专家共识）。
AD源性MCI主要临床表现
➤推荐意见：
（1）对所有MCI患者进行工具性日常能力或社会功能检查（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（2）重视MCI患者认知领域损害特征和向AD转化的特征（专家共识）。
（3）应重视对疑似MCI及MCI患者NPS表现的评估，指导诊断和治疗以改善患者生活质量（Ⅰ级推荐，A级证据）。
AD源性MCI的诊断与鉴别诊断
➤MCI临床诊断标准包括以下4点：
（1）患者或知情者报告，或有经验的临床医师发现认知损害；
（2）存在1个或多个认知领域损害的客观证据（神经心理测试），其中情景记忆损害最为常见；
（3）复杂的工具性日常能力可以有轻微的损害，但保持独立的日常生活能力；
（4）尚未达到痴呆的诊断标准。
2011年NIA-AA工作组发布的AD诊断指南中首次提出了AD源性MCI的诊断，即在MCI临床诊断标准的基础上增加AD相关标志物的检测（详见体液检查和影像学检查部分）。
➤MCI的诊断遵循以下流程：
（1）依据患者的认知功能和日常生活能力（经神经心理学测试证实），根据MCI诊断标准做出是否罹患MCI的诊断。
（2）如果是MCI，结合认知评估结果，根据损害的认知领域对患者进行初步分类；如果尚不满足MCI诊断，建议随访，6个月后或认知功能出现明显改变时再行认知功能检查。
（3）结合MCI的起病和发展情况、认知损害特征、有无神经系统原发病（或应激事件）或系统性疾病的病史和体征以及必要的辅助检查，做出MCI的病因学诊断。对于首诊MCI的患者建议需至少随访1年，以进一步明确诊断。
➤AD源性MCI的诊断与鉴别诊断分病史采集、体格检查、神经心理评估、体液检查和影像学检查5个部分。
一、病史采集
在询问患者的同时，还应向其家属或知情者获取必要的信息。采集内容：起病时间、起病形式、具体表现、进展方式、诊治经过及转归；认知障碍是否对日常能力和社会功能产生影响；是否伴有NPS，NPS的具体表现，以及与认知障碍发生的先后顺序；认知障碍可能的诱发因素或事件；伴随的肢体功能异常或其他系统疾病的症状体征。
神经变性病所致的MCI起病隐袭，持续进展，病程中一般没有导致认知障碍的已知疾病，常无神经系统局灶体征或选择性累及某一系统。需详细询问家族史、有无肿瘤病史（排查副肿瘤综合征）、输血及冶游史（梅毒或HIV感染），采集既往病史，尤其注意询问是否有导致认知障碍的疾病或诱发因素，如脑血管病、帕金森病及帕金森叠加综合征、正常压力性脑积水、脑外伤、脑炎、癫痫、长期腹泻或营养不良（维生素B1或B12等缺乏）、甲状腺功能障碍、肝肾功能不全、酗酒、一氧化碳中毒、药物滥用、血管风险因素（如高血压和糖尿病）、抑郁、睡眠呼吸障碍等。
二、体格检查
包括一般体格检查和神经系统检查。神经系统检查包括意识、高级皮质功能检查（理解力、定向力、远近记忆力、计算力和判断力等）、脑神经、运动系统（肌容积、肌张力、肌力、不自主运动、共济、步态）、感觉系统（浅感觉、深感觉、复合感觉）、反射（浅反射、深反射、病理反射）和脑膜刺激征等。不同病因的MCI伴随的神经系统体征不同，体格检查需要因人制宜。
三、神经心理学评估
神经心理学评估通过对患者的认知功能、日常和社会活动能力、NPS三部分的评估，有助于MCI诊断的确立；可以明确患者认知障碍的特征，以进行进一步的分类和病因学诊断；可以监测认知能力的变化。
➤推荐意见：
（1）AD源性MCI神经心理学评估需要包括：认知功能、日常和社会能力、NPS的全面评估（专家共识）。
（2）AD源性MCI神经认知功能评估，推荐MoCA和（或）改良版ACE-Ⅲ作为筛查量表；主要认知功能领域的评估包括：记忆力、执行功能、语言、视空间和结构能力方面（专家共识）。
（3）情景记忆障碍是AD源性MCI诊断和鉴别诊断的重要依据，可以选择California词语学习测验、汉化版Hopkins词语学习测验、延迟自由线索回忆。执行功能评估建议选择连线测试、数字符号转换测验；语言能力评估可以选择Boston命名测验、语义流畅性测验、汉语失语成套测验。视空间和结构能力评估可以选择Rey-Osterricth复杂图形测验、画钟测试等。计算机认知功能评估可以作为AD源性MCI评估的一种选择（专家共识）。
（4）对高文化程度的个体进行MCI的诊断，建议通过定期神经心理量表测试、纵向随访比较以发现其认知能力的下降以及向AD的转化过程（专家共识）。
四、体液检查
➤推荐意见：
（1）血浆Aβ42/Aβ40、P-tau217、P-tau181和NfL可用于AD源性MCI的早期诊断和疾病进展的评估（Ⅱa级推荐，A级证据）。
（2）脑脊液Aβ42、Aβ42/Aβ40、P-tau181、P-tau217、T-tau、NfL可用于AD源性MCI的早期诊断及疾病进展的评估（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（3）以下情况推荐脑脊液检测：存在主观认知能力下降的患者（根据客观测试认知能力未受损）；持续、进展性和无法解释的MCI；症状提示可能存在AD的患者；MCI发病年龄较早（<65岁）者；以行为改变为主要症状（如偏执妄想、不明原因的谵妄和抑郁症）且诊断考虑为AD的患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（4）有明确痴呆家族史的MCI患者应进行基因检测以帮助诊断（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（5）基因检测适用于有明确家族史，且有明显的常染色体显性遗传危险的个体（Ⅱb级推荐，B级证据）。
（6）ApoE基因型检测可用于MCI患者危险分层，预测其向AD转化的风险，并可应用于临床研究中的疗效分析（Ⅱa级推荐，B级证据）。
（7）基因诊断应该在专业的、有资质的检测机构进行，以确保检测的准确性（专家共识）。
五、影像学检查
➤推荐意见：
（1）AD源性MCI的诊断标准推荐采用NIA-AA诊断标准（2011年、2018年）和IWG-2（2014年），重视AD相关生物学标志物在诊断AD源性MCI的应用（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（2）在无法开展病理、体液或分子影像（PET）标志物检测时，通过临床神经心理特征和影像资料等识别，排除其他类型来源的MCI（帕金森病、血管性、路易体病、自身免疫性脑病等相关的MCI），符合AD源性MCI神经心理认知损害特征（如海马型遗忘障碍综合征）和头颅MRI影像特征的MCI患者，可以从临床工作层面诊断“AD源性MCI”（专家共识）。
AD源性MCI的非药物治疗和药物治疗
一、非药物治疗
➤推荐意见：
（1）推荐对AD源性MCI患者进行非药物干预，包括认知训练、中等强度的体育锻炼和合理饮食（如地中海饮食）（Ⅱa级推荐，B级证据）。
（2）rTMS治疗有助于改善患者整体认知功能、情景记忆和语言功能（Ⅱb级推荐，B级证据）。
（3）计算机辅助认知训练可以作为AD源性MCI干预的有益补充（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（4）以饮食、运动、认知训练等多种手段组成的多模式干预，可改善或维持人群中AD高危老年人的认知功能，有助于延缓MCI向AD转化（Ⅱa级推荐，A级证据）。
二、药物治疗
➤推荐意见：
（1）胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐可在早期延缓AD源性MCI向AD的进展，但其长期的效果仍需更多的大样本临床试验进行研究（Ⅱa级推荐，B级证据）。
（2）针对Aβ的单克隆抗体（如aducanumab）的DMT很可能成为AD源性MCI的有效治疗方法（Ⅱa级推荐，B级证据）。
（3）重塑肠道菌群平衡药物（如甘露特钠），能降低外周相关氨基酸代谢产物、减轻脑神经炎症，改善认知功能，对AD源性MCI可能具有改善作用（Ⅱb级推荐，B级证据）。
（4）银杏叶提取物EGb761改善AD的认知功能，但在AD源性MCI的作用仍需大样本临床试验进行研究（Ⅱb级推荐，B级证据）。
（5）对AD源性MCI患者需要关注情绪障碍（焦虑、抑郁状态等）并及时处理，在降低MCI向AD转化风险方面可能获益。多奈哌齐可延缓伴有抑郁的AD源性MCI向AD的进展（Ⅱa级推荐，B级证据）。
（6）对于步态异常且有跌倒风险的AD源性MCI患者使用多奈哌齐可能获益（Ⅱa级推荐，B级证据）。
（7）使用抗精神病药物治疗AD源性MCI的NPS时，必须权衡其可导致认知功能下降的风险（专家共识）。
给医护人员和照护者的建议
➤推荐意见：
（1）医护人员应告知患者：联合干预措施，包括对危险因素的综合管理、认知训练、运动疗法和家庭护理、社交互动治疗，对于预防或延缓认知障碍是有益的（专家共识）。
（2）合理的日常生活照护及环境改造、关怀照护者等措施对提高患者生活质量，延缓认知障碍进程是有益的（专家共识）。
预后与转归
➤推荐意见：
（1）AD源性MCI患者转化为AD的风险明显升高，应重视其早期诊断（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（2）认知功能恢复正常的aMCI患者仍具有转化为AD的风险，需定期随访和评估（建议每3~6个月随访评估1次）（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（3）应用生物学标志物（包括体液、影像学）能够更准确地评估AD源性MCI患者转化为AD的风险（专家共识）。
AD源性MCI的预防
AD源性MCI的预防分为一级预防和二级预防。一级预防是确定AD源性MCI的可控风险因素，降低风险以防止MCI的发生或AD源性MCI的病理生理进展；二级预防是通过早期发现病理学标志物并对AD的临床前阶段进行干预以及防止MCI向AD的转化。
➤推荐意见：
（1）合理饮食、规律进行体力和脑力锻炼、良好睡眠、控制血压、防治糖尿病、脑血管疾病、心房颤动等对AD源性MCI预防有一定的帮助。（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（2）目前AD源性MCI尚无有效的二级预防措施（Ⅱa级推荐，B级证据）。
