特颤治疗(治疗特发性震颤的特效)

一、房颤分类

1、新发房颤：可有症状或无症状，发生时间不明，可复发或不复发。

2、阵发性房颤：持续时间≤七天（常≤48小时）能自行终止，反复发作。

3、持续性房颤：持续时间≥七天，以前发生过或转复过，非自限性，反复发作。

4、永久性房颤：持续时间≥一年，不能终止，终止后又复发，或无转复希望，持久发作。

二、治疗策略

1、新发房颤：发作自现症状轻微者不需治疗，症状重者预防性应用转复窦律药物，有卒中高危因素者长期用抗凝治疗。

2、阵发性房颤：

⑴症状轻或无者控制心室率并抗凝。

⑵症状重者先控制心室率和抗凝，再转复并维持窦律。

⑶导管消融治疗。

3、持续性房颤

⑴症状轻或无，曾至少转复一次带复发者，宜控制心室率和抗凝治疗。

⑵症状导致失健者，控制心室率和抗凝后，用药物转复窦律，如无效可用电复律。

⑶症状严重者考虑导管消融治疗。

4、永久性房颤：控制心室率和抗凝治疗。

三、转复并维持窦性心律

将房颤转复为窦性心律的方法包括药物转复，电转复和导管消融治疗。

⑴药物转复：Ⅰa、Ⅰc或Ⅲ类抗心律失常药物均可能转复房颤，成功率60%左右，其中氨碘酮致心律失常发生率最低，是目前常用的维持窦性心律药物，特别适用于合并器质性心脏病的患者。

⑵电复律：药物复律无效时，可改用电复律复律成功与否与房颤持续时间的长短，左心房大小和年龄有关。

⑶导管消融：近年来有关房颤消融的方法，标测定位技术及有关器械的性能均有较大的进展，房颤消融的适应症有扩大的趋势，但成功率仍不理想，复发率也偏高，导管消融仍被列为房颤的二线治疗，不推荐作为首选治疗方法。

四、控制心室率

对于无器质性心脏病的患者来说，目标是控制心室率＜100次/分，对于合并器质性心脏病的房颤患者，则需根据患者的具体情况决定目标值。

1、常用控制心室率药物

⑴洋地黄类药物：其基本作用是拟迷走神经作用，是房室传导减慢，不应期延长而心室率减慢，另外还可通过缩短心房不应期，使心房率加快，隐匿传导增加而减慢心室率，与其他减慢心室率药物相比，它能改善心功能，在房产颤急性发作或房颤心室率过快时，可用西地兰0.4-0.8mg静注，慢性房颤可用地高辛0.125-0.25mg/d口服，其他洋地黄制剂在控制心室率方面不如上述两药，洋地黄类药物能较好的控制安静时的心室率，但对运动后、缺氧，发热，交感神经兴奋等状态时的心室率作用较差，需要同其他药物合用，尤其对顽固性房颤，使用洋地黄类药物应注意洋地黄过量的副作用。

⑵β受体阻滞剂：β受体阻滞剂能延长房室结有效不应期和传导时间，达到减慢心室率作用，静脉制剂有短效的艾司洛尔，负荷量为0.5mg/kg·min，维持量0.05-0.20mg/kg·min，美托洛尔每次5mg静注，必要时可重复,15min内不超过15mg，可迅速减慢心室率，但存在较明显的负性肌力作用，对心功能不全者慎用，口服β阻滞剂常用的有美托洛尔25-50mg，2次/d，阿替洛尔12.5-25mg/次，3次/d，或比索洛尔1.25-5mg/次,1次/d，美托洛尔是酯溶性，对心源性猝死有预防作用，在合并冠心病时应首选，比索洛尔为选择性受体阻滞剂，在合并有支气管哮喘、肺部疾患时应首选，口服β受体阻滞剂与洋地黄类药物合用，可取得较好效果，尤其是顽固性房颤，合并心功能不全时仍可应用。

⑶钙拮抗剂，：硫氮卓酮和维拉帕米能延长房室结不应期和传导时间，静脉给药能快速减慢房颤时心室率，有一定的负性肌力作用，硫氮卓酮的负性肌力作用较β受体阻滞剂和维拉帕米弱，常用硫氮卓酮10mg静注,10min左右即可产生减慢心室率作用，维持量10-20mg/h，尤其对洋地黄类药物难以控制的有肺部疾病，交感神经兴奋、发热等状态的患者的房颤的心室率有较好效果，口服的维拉帕米、硫氮卓酮虽有减慢心室率作用，但较β受体阻滞剂弱，且对合并有心功能不全者可影响预后，钙拮抗剂也可与洋地黄药物合用，但慎与β受体阻滞剂合用。

2、治疗策略

⑴Ⅰ类推荐：急性期首选静脉β受体阻滞剂，钙拮抗剂，伴有心功能降低的危重患者洋地黄，胺碘酮可首选，伴有急性心肌梗死者氨碘酮可首选。

⑵Ⅱa类推荐：其他药物控制无效或有禁忌症时，静脉应用胺碘酮。

⑶Ⅲb类推荐：口服胺碘酮不适宜作为一线用于慢性房颤心室率的控制。

五、房颤的抗凝治疗

房颤患者的栓塞发生率较高，对于合并瓣膜病患者，需应用华法林抗凝，对于非瓣膜病患者，需使用CHADS₂评分法对患者进行危险分层，CHADS₂评分法是根据患者是否有近期心力衰竭（1分），高血压（1分，）年龄≥75岁（1分），糖尿病（1分）和血栓塞病史（2分），确定房颤患者的危险层次，CHA₂DS₂评分法≥2分的患者发生血栓栓塞的危险性较高，应该接受华法林抗凝治疗。口服华法林，使凝血酶原时间国际化标准比值（INR）维持在2.0-3.0，能安全有效预防脑猝中的发生，CHADS₂平分法=1分的患者可考虑华法林或阿司匹林（每日100-300mg)治疗，CHADS₂平分=0的患者可不需抗凝治疗，房颤持续不超过24小时，复律前无需作抗凝治疗，否则应在复律前接受三周华法林治疗，待心率转复后继续治疗3-4周，或行食道超声心动图除心房血栓后再行复律，复律后华法林抗凝四周，紧急复律治疗可选用静脉注射肝素或皮下注射低分子肝素抗凝。

口服抗凝药物还可选择达加群、利伐沙班，无需检测INR，所以一般在使用华法林不能使INR维持在2.0-3.0，或不能定期检测血凝时使用。

此外，外科迷宫手术也可用于维持窦性心律，且具有较高的成功率。

六、氨碘酮治疗房颤

1、氨碘酮在房颤治疗中应用

⑴用于房颤复律：尤其是器质性心脏病患者，不超过48小时的房颤可静脉氨碘酮，超过48小时的房颤可口服，但无论静脉注射或口服转复率都不是很高，但它应用的价值在于增加电复律效果和电复律后减少复发，因此常与电复律合用，作为电复律的准备用药。

⑵用于维持窦律，阵发性房颤或持续性房颤复律后长久的维持窦律或减少房颤复发，一般多需选用氨碘酮长期口服。

⑶预防心脏手术后房颤，心脏手术后房颤发生率较高，影响术后血流动力学恢复，延长术后康复时间，因此可在围手术期应用胺碘酮预防。

⑷控制房颤室率，慢性房颤基本不选用氨碘酮控制室率，他仅用在急性心肌梗死和心衰中房颤快速室率的急诊控制，为增加维持窦律效果，胺碘酮常与血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和或β受体阻滞剂联合应用。

2、应用方法与剂量：不论静脉注射或口服都需负荷剂量，静脉给药通常静注150-300mg，10min静脉注射，1mg/min静脉滴注，维持六小时，随后0.5mg/min，静脉滴注维持，24小时内用量可达2000mg，心脏骤停复苏可快速推注300mg，口服负荷我国通常采用的缓慢负荷法，两周内7克国内，国外口服负荷剂量较大，较快，通常采用1.2克每天，直到总量十克，到达负荷剂量和维持量0.2-0.4g/d，氨碘酮静注控制心律失常后多改用口服治疗，为加快起效，一般在静脉用药同时给口服负荷量，负荷剂量大小，负荷时间、维持量大小，根据病情需要，年龄，性别，体重可酌情调整。