呼吸治疗定义(呼吸疗法的定义)

有几个因素可以提高无创通气 (NIV) 成功的可能性。除了这些因素之外，一线医疗保健提供者，特别是护理和呼吸治疗人员的经验和专业知识也不容小觑。这在无创通气成熟的医院中不是一个问题，但在很少使用或根本不使用无创通气的机构中，这是一个重要因素。

它可以在 ICU 中使用，尤其是在有插管可能性的情况下。

可用于降阶梯病房（疾病严重程度较低），如下所示：

它可以在病房环境中使用（如果考虑插管，则不推荐），如下所示：

用最简单的术语来说，无创通气与有创通气的区别在于患者和呼吸机之间的接口。通过气管插管或气管造口管提供侵入性通气支持。无创通气支持使用各种接口，并且这些接口随着基于患者舒适度和疗效的修改而不断发展。许多接口或面罩最初用于阻塞性睡眠呼吸暂停患者，然后才适用于患者以提供无创通气支持。

鼻面罩和口面罩是最早的接口，随后开发和使用全面罩、咬嘴片、鼻枕和头盔。鼻罩和口面罩仍然是最常用的接口。口面罩的使用频率几乎是鼻罩的两倍。两者在无创通气应用中各有利弊。

请注意下面的图像。

面罩或其他接口的正确安装是无创通气成功的另一个关键组成部分。患者或治疗师可以将面罩或接口固定在适当的位置（无需使用绑带），以使患者熟悉面罩和呼吸机。通常，提供适当贴合的最小面罩是最有效的。带子将面罩固定在适当的位置，注意尽量减少面部或鼻子上的过度压力。泄漏是所有接口的缺点，但绑带施加的过大压力会增加压力性坏死和皮肤破裂的风险。绑带应足够紧密以防止泄漏，但有足够的松弛以允许一个或两个手指在面部和绑带之间通过。

鼻面罩和口面罩可能是一线和二线选择，特别是对于可能事先熟悉这些接口的患者或可能难以使用口面罩或鼻面罩的患者。临床试验尚未证明任何接口的优越性，尽管鼻罩可能对病情较轻的患者更有效。在疾病严重程度较高的患者中，口面罩和全脸罩的效果似乎相当。

下面概述了有关选择口面罩或鼻罩的主要考虑因素。

口面罩一般优点如下：

口面罩的注意事项和缺点如下：

鼻罩一般优点如下：

鼻罩注意事项和缺点如下：

虽然口面罩和鼻罩是最常用的接口，但可以应用无创通气的其他患者呼吸机接口包括咬嘴、鼻枕、全脸面罩，甚至包括整个头部的头盔装置。使用头盔装置的经验是有限的，但也在不断增加，对于无法耐受鼻或口面部设备的患者，头盔设备已经取得了成功。

提供无创通气支持的呼吸机的选择继续扩大。早期无创通气支持使用床边重症监护室大容量呼吸机或专用于无创通气的小容量或压力专业呼吸机。尽管重症监护呼吸机有更多的选择，但它们对泄漏的容忍度也较低。专用呼吸机的选择和范围较少，但它们更耐泄漏。

目前使用的许多重症监护呼吸机还具有无创通气选项，既可以作为原始设备的一部分，也可以作为升级选项。理想的设备取决于许多因素，包括员工的熟悉程度和可用选项。床边重症监护呼吸机和专业无创呼吸机之间的差异随着呼吸机选项、支持范围和泄漏耐受性相关的差异在两种设备中得到纠正，继续缩小。功能和能力的区别已经模糊，有些设备只需切换呼吸机设置即可提供有创和无创通气。尽管如此，大多数医院仍继续使用专业呼吸机提供无创支持。

选择初始通气模式部分基于过去的经验，部分基于可用于提供支持的呼吸机的能力，部分基于所治疗的病症。大多数接受无创通气的患者都接受压力通气支持，持续气道正压通气 (CPAP)，这是最基本的支持水平。CPAP 可能对充血性心力衰竭或阻塞性睡眠呼吸暂停的患者特别有用。

双水平气道正压通气 (BiPAP) 可能是最常见的无创正压通气模式，需要提供吸气正压 (IPAP) 和呼气正压 (EPAP)。IPAP 和 EPAP 之间的差异反映了提供给患者的压力支持通气量，而 EPAP 与呼气末正压 (PEEP) 同义。一些无创通气是使用比例辅助通气 (PAV) 提供的，它为每次呼吸提供流量和容量辅助。临床试验未证明 PAV 和 BiPAP 压力支持通气之间存在显着差异。然而，BiPAP 是无创通气最常用和更常用的方式。PAV 在许多呼吸机型号上仍然可用，但使用比 BiPAP 少得多。

虽然容量呼吸机可用于提供无创通气支持，但首选上述模式，因为它们提供更好的患者舒适度和同步性，并且更能容忍伴随所有无创通气接口的泄漏。

充分的通气和氧合、呼吸衰竭的纠正以及患者足够的耐受性和舒适度是无创通气的主要目标，并进行调整以实现这些目标。初始设置侧重于实现足够的潮气量，通常在 5-7 mL/kg 的范围内。提供额外的支持以将呼吸频率降低到低于 25 次/分钟。调整氧气以达到足够的氧合，脉搏血氧饱和度目标大于 90%。连续动脉血气测量对于监测对治疗的反应和指导呼吸机的进一步调整至关重要。以下提供了一些关于呼吸窘迫患者和从未接受过无创通气的患者呼吸机设置滴定的指导。在那些可能有长期无创支持的患者中，初始值应基于先前的支持水平。列出的水平可能不充分，因此会增加不舒适或失败的可能性。如果存在不确定性，重要的是根据患者舒适度或呼出潮气量进行增加水平的床边滴定。这些调整可以在几分钟内完成，并且可以在不获取血气的情况下完成。

初始 IPAP/EPAP 设置如下：

后续根据动脉血气值调整如下：

上述注意事项和调整方法最适合那些以 COPD 或慢性心力衰竭为高碳酸血症或低氧性呼吸窘迫和衰竭的主要原因的患者。患有神经肌肉疾病（肌萎缩侧索硬化症、脊髓灰质炎后综合征、肌营养不良症）或胸廓疾病（严重的脊柱侧凸）的患者使用其他通气方式可能会更好。最新的无创呼吸机有 PC 或平均 AVAPS 选项。在 PC 通气中，吸气压力和吸气时间都是设置和固定的。这与患者控制吸气时间的 BiPAP 不同。这种方式可能对没有呼吸肌力量来产生足够吸气时间的神经肌肉疾病患者有用。

AVAPS 是这些神经肌肉疾病患者的另一种选择，也已用于患有严重肥胖-低通气综合征的患者。应该注意的是，AVAPS 通常不用于急性呼吸窘迫的患者，并且更适合在他们恢复或已经从急性失代偿状态恢复时进行管理。尽管在 COPD 中使用 AVAPS 的大多数经验是针对慢性呼吸衰竭，但一些研究人员注意到在急性失代偿 COPD 患者中使用 AVAPS 时有良好的结果。

与任何压力循环模式一样，因变量是容量，如果存在患者不同步、肺顺应性变化或在非常病态肥胖中发生的身体位置变化可能发生的阻力变化，则因变量可能会有很大差异。固定压力支持设置不会补偿这些变化，因此，输送的潮气量会下降。AVAPS 允许通过一系列压力支持设置来识别目标潮气量，这些压力支持设置会随着目标潮气量而波动。AVAPS 使用内部算法来改变提供的压力支持以达到目标容量，但这些变化很小并且会在几分钟内发生（通常每分钟 1-2.5 厘米水柱）。这就是为什么快速变化的急性呼吸系统疾病不适合 AVAPS，因为呼吸机的调整可能不够及时，无法满足患者的要求。通常，在床边滴定期间产生目标容量所需的压力支持用于确定最小压力和设定的最小压力 (min P)，通常低 2-3 厘米水柱，以便在 AVAPS 模式下灵活调整。最大压力 (max P) 通常设置在 20-25 厘米水柱范围内，因为不能很好地耐受更高的压力。最小 P 至少为 8 厘米水柱，通常更高。作为 AVAPS 设置一部分的其他参数是目标潮气量、呼吸频率、EPAP 和吸气时间。

重要的是，认识到某些参数可能预测无创通气成功或无创通气失败，因此当最佳治疗需要插管和机械通气时，患者不会接受继续治疗。这包括无创通气试验期间的变化。这些变化反过来又反映了患者配合无创通气的能力、患者-通气同步性和无创通气有效性。无创通气的试验时间通常为1-2小时，有助于确定患者是否可以接受无创通气治疗。不建议进行无显著改善的扩展试验，因为这仅延迟插管和机械通气（除非患者为未插管状态）。

对 NIV 试验（1-2 小时）作出反应的成功预测指标如下：

失败的预测因素如下：

入院后期的失败预测因素（开始无创通气后>48小时）如下。

某些患者可能会从治疗试验中受益；然而，限制试验对于避免延误最终治疗很重要。对于立即失败的患者，试验可能短至几分钟，如果患者没有改善，可能不应超过 2 小时。

客观的停用标准对于限制无创通气最终失败的患者的试验非常重要。这特别是指插管标准，它带有主观因素，但在文献中已被定义为调查性研究。所有这些标准都需要根据患者的临床状况进行一定程度的解释。重要的是，要认识到以下内容是协助决定给病人插管的指南。大多数符合这些标准的患者都是插管的候选者，但也有少数患者可以通过继续无创通气进行管理。

虽然重点是无创通气（NIV），但在以前使用无创通气的临床情况下，越来越多地使用高流量鼻插管（HFNC）供氧。这也需要有客观的措施来识别HFNC氧气支持失败和需要插管的病人。这很重要，因为对进行性低氧呼吸衰竭患者延迟插管与死亡率的增加有关。这导致了ROX指数的确定，它被定义为脉搏血氧饱和度和吸氧量与呼吸频率的比率[(SpO2/FIO2)/RR]。在一个肺炎患者和使用HFNC氧气的初始和验证队列中，发现在开始使用HFNC后2、6和12小时、18和24小时测量的ROX指数值大于4.88，可以识别那些不需要插管的患者。较低的ROX指数得分不仅可以识别那些需要插管的患者，而且还与不良的结果，特别是死亡率有关。作者认为在他们的队列中，第12小时和第24小时之间的时间是最脆弱的，ROX指数得分低于3.85的人失败的风险增加。

主要标准（以下任何一项）如下：

次要标准（以下两项）如下：

以下任何一项：

在呼吸窘迫的情况下出现以下两项或多项：