外路治疗(外路治疗眼袋的效果)

编者按：随着科技的进步，越来越多的微创青光眼手术（minimally invasive glaucoma surgery, MIGS）手术方式被发明，这些手术以创伤小、并发症少、术后恢复快、疗效相对确切等特点受到青光眼专家的青睐。首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心、微创青光眼手术研究小组的王怀洲教授科研团队在青光眼微创手术的开拓创新方面做了很多工作，极大推进了我国乃至世界青光眼手术技术的发展。COA 2021会议上，王教授介绍了青光眼微创手术的临床应用情况，分析比较外路与内路360°小梁切开术在治疗原发性开角型青光眼（POAG）中的临床疗效。

青光眼手术进入微创时代

针对POAG的治疗，传统的手术方式如小梁切除术等，具有创伤大、风险高、并发症多、远期疗效不确切等缺点，对患者反复进行青光眼滤过手术会导致更高的失败率和并发症。而MIGS手术切口小，对正常解剖和生理影响小，可在一定程度上减少对降眼压药物的依赖性，且安全性高，对生活质量影响小，术后恢复时间短，越来越受到青光眼专家的青睐，如基于微导管的MIGS有内路粘小管成形术、小梁切开术，以及在此手术基础上演化出的房角镜辅助的360°小梁切开术。

微导管引导下的360°小梁切开术 （Microcatheter-assisted Trabeculotomy, MAT)

MAT手术从结膜至巩膜途径实施，实现房水从前房直接进入集液管，避免小梁网阻力，利用穿行的微导管将 Schlemm's 管内壁及小梁网 360 度切开。与传统小梁切开术相比，MAT具有更好的降眼压效果，可应用于原发性先天性青光眼，2017 年我国微导管辅助的 360° 小梁切开术专家共识将MAT推荐为原发性先天性青光眼的首选治疗方式；对于有手术史的PCG患者，MAT仍然是一种有效的治疗方式；MAT将有望应用于越来越多的POAG患者。

房角镜下的内路360°小梁切开术（Gonioscopy-assisted Transluminal Trabeculotomy, GATT)

GATT是一种改良的小梁切开术。将微导管 iTrack 环穿 Schlemm's 管后，利用微导管张力切开小梁网及 Schlemm's 管，实现房水从前房直接进入集液管，避免小梁网阻力。GATT适用于开角型青光眼，包括POAG和多种继发性开角型青光眼，还适用于角膜透明的儿童青光眼患者及其他手术失败后的开角型青光眼患者。

外路与内路360°小梁切开术治疗POAG的临床疗效分析

王怀州教授科研团队在外路和内路360°小梁切开治疗青光眼的临床应用研究方面已获得许多成功，如采用MAT治疗多次手术失败的儿童青光眼患者疗效与初次手术患者的疗效相当，完全成功率达77.3%，且无严重并发症发生，为难治性先天性青光眼患者提供了新的治疗策略。GATT对于多数原发性青少年型开角型青光眼（juvenile-onset primary open-angle glaucoma, JOAG) 患者是有效的。尤其对于既往抗青光眼手术失败的年轻患者而言，GATT可以作为再次手术治疗的方案，对晚期病例也奏效。那么，GATT和MAT在成人POAG的临床应用中疗效有何差异？王教授带来了其研究团队的最新研究成果：

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基线时研究人群的人口统计学特征

GATT组共40眼40人，女性5人（占12.5%），右眼18眼（占45.0%）；MAT组共54眼54人，女性16人（占29.6%），右眼22眼（占40.7%）；平均年龄分别为35.8± 12.3，34.2±11.9；既往有滤过性手术史的GATT组有19人（47.5%），MAT组有25人（46.3%）；术前眼内压（IOP）分别为(26.0±9.3)mmHg，(28.5±10.7)mmHg。术中成功行360°完全切开者分别为37例 (92.5%) ，49例 (90.7%) 。

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术后眼内压的变化分析

术后1月眼内压GATT组与MAT组均约为14mmHg（14.2±3.9，14.5±4.1）；术后3月和6月MAT组眼内压均略低于GATT组（13.8±3.6 vs 15.8±4.0，14.5±4.2 vs 16.2±4.0）；术后12月，GATT组眼内压为（14.8 ± 3.5 ）mmHg，MAT组为15.1 ± 2.8mmHg，两组间差异无统计学意义。

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术后所需降眼压药物种类数量

术后所需降眼压药物种类数量在基线时GATT组和MAT组相近（3.5 ± 0.9 vs 3.6 ± 0.7）；术后1月、3月和6月GATT组所需降眼压药物种类数量均约为0.4（0.4 ± 1.0，0.4 ± 0.9，0.4 ± 0.9），MAT组所需降眼压药物种类数分别为（0.3 ± 0.7，0.2 ± 0.6，0.3 ± 0.7），略低于GATT组；术后12月，GATT组所需降眼压药物种类数量为0.6 ± 1.0 ，MAT组所需降眼压药物种类数量为0.3 ± 0.6，相对保持稳定。

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手术成功率

根据标准A：术后IOP≤21mmHg，IOP从基线降低≥20％即为手术成功。则GATT组（红色）的完全成功率和条件成功率分别为68.7％和81.9％，MAT组（黑色）分别为75.3％和90.4％。

根据标准B：术后IOP≤18mmHg，IOP从基线降低≥20％即为手术成功。则GATT组（红色）的完全成功率和条件成功率分别为58.2％和79.3％，MAT组（黑色）分别为69.5％和88.4％。

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不同手术入路与既往是否有滤过性手术史对术后眼内压的影响

不管既往有无滤过性手术史，内路组和外路组术后1月、3月、6月和12月的眼内压均较术前明显降低。

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术后并发症和再次手术率

术后并发症常见的有出血、睫状体脱离、浅前房及术后眼内压的波动等。GATT组和MAT组术后发生出血的概率均为100%；睫状体脱离的发生率分别为：GATT组12例（30.3%），MAT组15例 (27.8%)，两组间差异无统计学意义（P= 0.814）；浅前房发生率低， GATT组为0例，MAT组为1例（1.9%），两组间差异无统计学意义（P=1.000）；术后眼内压的增高多发生于术后1～2周，GATT组术后1周有10例(25.0%) ，术后2周有2例 (5.0%)，MAT组术后1周发生眼内压增高的有13 例(24.1%) ，术后2周有6例 (11.1%) ，总的发生率GATT组为12例 (30.0%) ，MAT组为19例 (35.2%) ，两组间差异无统计学意义（P=0.597）。

术后眼压失控需再次手术控制眼压的例数分别为，GATT组5 例(12.5%) ，MAT组4 例(7.4%)，两组间差异无统计学意义（P=0.635）。选择的术式主要有：小梁切除术、房角分离术、经巩膜睫状体光凝术，有2例外路手术眼压失控患者选择内路手术。

研究结论：GATT和MAT治疗成人POAG的疗效相当，可作为成人POAG患者的有效手术选择。

王教授总结，研究证明GATT和MAT治疗成人POAG的疗效相当，为POAG的治疗带来了更多选择。希望未来有更多的MIGS手术方式出现，更好的守护青光眼患者的光明视界！

专家简介

王怀洲教授

北京同仁医院

博士、主任医师、副教授，北京同仁医院眼科特需病区主任，首都医科大学青光眼临床诊疗与研究中心秘书

中国医师协会眼科医师分会青光眼专业委员会副主任委员兼秘书

中国医师协会眼科医师分会青年委员会副主任委员

北京医学会眼科学分会委员

中华医学会眼科学分会视觉生理学组委员

长期从事青光眼的临床及研究工作，协同王宁利教授一起，在全国率先开展了EXPRESS引流钉植入术，外路及内路粘小管形成术（canaloplasty&ABiC）以及外路、内路微导管引导下的360°小梁切开术（MAT&GATT）等微创术式。开展的儿童青光眼手术治疗已成为首都特色项目。发表论文100余篇，主持国家自然科学基金等课题多项，获国家科技进步二等奖2项，及中华医学科技一等奖2项，北京科技进步二等奖1项。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）