近日，一中年女性因“耳痛3天，加重伴口角右歪1天”入院，考虑面神经炎可能性大，遂予地塞米松磷酸钠注射液抗炎减轻水肿、注射用阿昔洛韦抗病毒、维生素B1、甲钴胺营养神经治疗。

啊，要打点滴呀，我怕痛，可不可以改口服药呢？别急，看看我们的临床药师怎么说。

一、首先了解一下面神经炎

特发性面神经麻痹（idiopathic facial palsy）亦称为面神经炎（facial neuritis）或贝尔麻痹（Bell palsy），是因茎乳突孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫。常在受凉或上呼吸道感染后发病。临床主要表现为单侧周围性面瘫，如受累侧闭目、皱眉、鼓腮、示齿和闭唇无力，以及口角向对侧歪斜；可伴有同侧耳后疼痛或乳突压痛。药物治疗通常包括糖皮质激素抗炎、阿昔洛韦等抗病毒、B族维生素营养神经。

二、如何更合理地使用激素？

由于骨性面神经管只能容纳面神经通过，所以面神经一旦缺血、水肿必然导致面神经受压。病毒感染可导致局部神经的自身免疫反应及营养血管痉挛，神经缺血、水肿出现面瘫。不管何种病因，炎症始终是面神经炎的病理生理基础，因此国内外指南均推荐早期使用激素治疗。

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品种的选择

（1）2013年美国贝尔麻痹临床实践指南推荐：对于16岁及以上的贝尔麻痹患者，临床医生应在症状发作后72小时内开具口服类固醇激素。（强烈推荐）

（2）2014年加拿大贝尔麻痹临床实践指南推荐：建议所有贝尔麻痹患者使用糖皮质激素。（强烈推荐）

（3）2016年中国特发性面神经麻痹诊治指南推荐：对于所有无禁忌证的16岁以上患者，急性期尽早口服使用糖皮质激素治疗，可以促进神经损伤的尽快恢复，改善预后。

· 通常选择泼尼松或泼尼松龙口服，30-60 mg/d， 连用5 d，之后于5 d内逐步减量至停用。

· 发病3 d后使用糖皮质激素口服是否能够获益尚不明确。

· 儿童特发性面神经麻痹恢复通常较好，使用糖皮质激素是否能够获益尚不明确；对于面肌瘫痪严重者，可以根据情况选择。

（4）《神经病学》第8版推荐：急性期尽早使用糖皮质激素，常用泼尼松30~60mg/d，每日一次顿服，连用5 d，之后于7 d内逐渐停用。

（5）Up To Date推荐：对于所有特发性面神经麻痹（贝尔麻痹）或疑似病毒所致面神经麻痹的患者，推荐早期口服糖皮质激素治疗（强烈推荐）。最好在症状发作3日内开始治疗。成人：泼尼松60-80mg/d治疗1周。儿童：泼尼松2mg/(kg·d)，最大剂量60-80mg/d，持续5日，之后5日逐渐减量至停药。

综上所述，国内外指南均推荐使用口服糖皮质激素，通常为泼尼松，在推荐剂量上存在些许差异。

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打点滴优于吃药吗？

疗效方面：有研究表明：泼尼松组（30例，泼尼松30 mg/d，每天早晨顿服）、地塞米松组（32例，地塞米松10 mg/d，每天早晨静脉注射），在治疗贝尔麻痹临床疗效（70.00% VS 68.75%）上无显著性差异。

不良反应及安全方面：地塞米松属于长效糖皮质激素，其抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）抑制明显，不适宜长疗程用药，只可作为临时性用药。此外，考虑到输液的风险，国家提倡：能口服就不要注射，能肌注就不要输液！

综上所述，除非患者存在吞咽困难，否则建议首选口服糖皮质激素。

三、如何合理使用抗病毒药？

面神经炎的病因未明，目前认为本病与噬神经病毒感染有关，大多数面神经麻痹是由单纯疱疹病毒引起的，带状疱疹很可能是与面神经麻痹相关的第二种常见病毒感染类型。急性周围性面瘫的其他感染性原因包括巨细胞病毒，EB病毒，腺病毒，风疹病毒，腮腺炎病毒，乙型流感病毒及柯萨奇病毒。

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品种的选择

（1）2013年美国贝尔麻痹临床实践指南推荐：对于新发贝尔麻痹患者，不应单独使用口服抗病毒药治疗（强烈推荐）；对于发病72 h内的患者，在使用糖皮质激素基础上，可给予口服抗病毒药治疗（可选择）。

（2）2014年加拿大贝尔麻痹临床实践指南推荐：

· 对于贝尔麻痹患者不应单独使用抗病毒药治疗。（强烈推荐）

· 对于轻到中度患者，不建议激素联合抗病毒药治疗。（弱推荐）

·对于严重或者完全面瘫的贝尔麻痹患者，可以考虑激素联合抗病毒药治疗。（弱推荐）

（3）2016中国特发性面神经麻痹诊治指南推荐：

· 对于急性期的患者，可以根据情况尽早联合使用抗病毒药物和糖皮质激素，可能会有获益，特别是对于面肌无力严重或完全瘫痪者；但不建议单用抗病毒药物治疗。

· 抗病毒药物可以选择阿昔洛韦或伐昔洛韦，如阿昔洛韦口服每次0.2~0.4g，每日3~5 次，或伐昔洛韦口服每次0.5~1.0g，每日2~3次；疗程7~10 d。

（4）《神经病学》第8版推荐：急性期患者可依据病情联合使用糖皮质激素和抗病毒药，如阿昔洛韦口服每次0.2~0.4g，每日3~5次；疗程7~10 d。

（5）Up To Date推荐：对于就诊时存在重度面瘫的患者，建议早期给予泼尼松联合伐昔洛韦（成人：1000mg/次，3次/d；儿童：20mg/kg/次，最大剂量1000mg/次，3次/d；疗程均为7 d）。阿昔洛韦（400mg，5次/d，疗程10 d）可替代伐昔洛韦，但用药不太便利且生物利用度较差。

综上所述，国内外指南均不推荐单独使用抗病毒药物治疗，可视患者病情的严重程度联合激素治疗，可选择阿昔洛韦、伐昔洛韦等口服抗病毒药。

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打点滴优于吃药吗？

首选我们来了解下生物利用度的概念，即药物被吸收进入血液循环的程度和速度。静脉制剂由于直接进入血液循环，不存在吸收的过程，因此其生物利用度为100%。简单的理解为同一药物的疗效与其生物利用度成正相关。

阿昔洛韦口服生物利用度10%~30%，随剂量增加吸收减少。伐昔洛韦为阿昔洛韦的前体药物，口服生物利用度54%，相比口服的阿昔洛韦提高3~5倍。因为阿昔洛韦口服生物利用度仅为静脉制剂的10%~30%，所以阿昔洛韦由静脉制剂转为口服制剂时，剂量需要大大的提高。部分人认为静脉用抗病毒药效果更好，可能的原因是口服用抗病毒药的用药频次及剂量不足造成的。

综上所述，在规范使用抗病毒药物的情况下，打点滴不一定优于口服给药。再者，考虑到患者用药依从性问题，面神经炎患者如需使用口服抗病毒药治疗，建议优先选择伐昔洛韦或泛昔洛韦，而不是阿昔洛韦，因为前两种药物的用药频次更低。

★ 敲黑板，划重点

1.出现口角歪斜，不一定是脑梗塞，还可能是面神经炎，需及时就诊，越早越好；

2.对于所有无禁忌证的面神经炎患者，急性期尽早口服糖皮质激素治疗，成人通常使用泼尼松30~60 mg/d，儿童按2mg/(kg·d)给药，早晨一次性顿服；

3.面神经炎患者不建议单独使用抗病毒药物治疗，可视患者病情的严重程度联合激素治疗；

4. 如需使用口服抗病毒药治疗，建议优先选择伐昔洛韦或泛昔洛韦，而不是阿昔洛韦，因为前两种药物的用药频次更低；

5. 能口服就不要注射，能肌注就不要输液！

参考文献：

[1] 贾建平、陈生弟主编. 《神经病学》第8版，人民卫生出版社，p389-391.

[2] Baugh RF, Basura GJ, Ishii LE, et al. Clinical practice guideline: Bell's palsy. Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 149:S1.

[3] Schwartz SR, Jones SL, Getchius TS, Gronseth GS. Reconciling the clinical practice guidelines on Bell's palsy from the AAO-HNSF and the AAN. Otolaryngol Head Neck Surg 2014; 150:709.

[4] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组，中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组. 中国特发性面神经麻痹诊治指南. 中华神经科杂志，2016,49 (2) :84-86.

[5] 成人Bell麻痹的治疗和预后-UpToDate.

[6] 儿童面神经麻痹– UpToDate.

[7] 安占军，赵龙坡，刘青蕊. 甲泼尼龙治疗急性 Bell 麻痹的临床研究. 临床误诊误治，2007,20(4):9-11.

[8] 成人Bell麻痹的发病机制、临床特征和诊断- UpToDate.

[9] 马小军、徐英春、刘正印主译. ABX指南-感染性疾病的诊断与治疗-第二版.p814,852.

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