病例治疗记录(病例诊疗记录)病例治疗记录(病例诊疗记录)
01疑难病例讨论制度是什么
疑难病例讨论制度指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。
02讨论范围
1.入院7个工作日未能明确诊断，医疗组长报告科主任讨论下一步诊断方案。
2.住院超过30天的病例，经管医疗组提交科室讨论。
3.科内讨论不能明确诊治方案的病例，报告医务部，组织相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。
03基本要求
1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者:
（1）没有明确诊断或诊疗方案难以确定；
（2）疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效；
（3）非计划再次住院和非计划再次手术；
（4）出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。
2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任（副）主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。
3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应整理后《疑难危重病例讨论记录本》，科主任（副）需审核并签字。讨论的结论应整理后记入病历病程。
4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。
案例解读
某年某月某日，某区人民法院就汪某等诉某三级医院医疗损害责任纠纷一案作出判决:医院赔偿患者父母各项损失合计******.**元。
(一)诊治概要
某年某月某日，汪某(22岁)因“反复解黏液浓便4年余，再发10天”入住医院。医院初步诊断:溃疡性结肠炎。
患者于4年多前开始无明显诱因下出现解黏液浓便，大便每日2-3次，大便成形，伴左下腹部阵发性隐痛不适，诊断为溃疡性结肠炎，后反复复查肠镜均明确诊断为溃疡性结肠炎。
入院第五日，患者腹泻较前有所好转，2-3次/天，有黏液，伴有上腹部隐痛不适，无腹胀，无脓血，无发热，反酸及恶心感明显，偶有心慌胸闷。查血常规示:白细胞20.81x10的9次方/L红细胞2.93x10的12次方/L,血红蛋白63g/L，血小板检查412x10的9次/L。肿瘤标记物正常。医院根据患者的情况，给予停用SASP,改美沙拉嗪治疗。
入院第八日，患者仍有腹泻，3-4次/天，有黏液，伴上腹部隐痛不适，无腹痛，无脓血，无发热，反酸较前好转，现恶心感明显，无明显呕吐。医院给予停用四代头孢，改用左克静滴，并在灌肠中加用必奇等对症治疗。
入院第十二日，医院给患者做了胃镜检查,结果示:慢性浅表性胃炎，十二指肠炎。
入院第十五日，医院给患者做了腹部MRI及腹部立体位片提示肠梗阻，外科会诊考虑麻痹性肠梗阻可能性大，因患者一般情况差，建议先保守治疗，患者家属要求转院。
入院第十六日，患者出院，转入南京某医院住院治疗。
入院第二十日，患者出现腹膜刺激征，行急诊剖腹探查术，术中见距回盲瓣200cm处小肠有两处直径约2mm大小穿孔。将穿孔处小肠外置行袢式造口术。
患者术后逐渐出现多脏器功能障碍、全身紫癜，于十七日入院第死亡。
最后诊断:弥漫性坏死性小肠结肠炎;溃疡性结肠炎;骨髓抑制;多脏器功能衰竭。
（二）鉴定意见
01市医学会
医方在诊疗过程中与患方沟通不足，相关检查未能及时完成，存在缺陷，但与患者死亡不存在因果关系。
专家意见:患者的死亡为其疾病所致，与医方的医疗行为无因果关系。
02省医学会
①医方对患者病情的严重性及疾病的迅速进展估计不足，相关检查资料不及时、不充分，如未对严重贫血及营养不良的原因进行分析，并且直到入院15天后才进行腹部平片及MR检查后确诊为肠梗阻;首次病程录及上级医师查房记录中考虑到要行肠镜复查或胶囊内镜检查，但始终未执行。
②医方对患者的病情观察不仔细，病案记录亦不够完整。患者病程较长，病情较重，在住院治疗效果不明显、病情加重的情况下，未能重视患者可能合并肠梗阻的严重病情，科内未组织疑难病例讨论，未及时请院内或院外专家会诊，未及时向患方发病重或病危通知，住院16天，仅8次病程记录，而对重要的腹部体征，始终是“腹平软，脐周有轻压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音”拷贝式描述，缺乏真实的临床体征内容，有损对病情的准确判断与评估、诊断的及时修正和治疗方案的针对性调整。
③医患沟通欠到位，次数不够，内容不充实，记录欠详尽。在患者住院期间，病情危重且治疗效果不奏效时，医方未能将病情、诊断、治疗、预后客观地向患方履行告知。
专家意见:医方医疗行为中存在的过错与患者的死亡之间有一定的因果关系，其原因力为次要因素。
(三)判决理由
法院审理认为:综合某市医学会和某省医学会的专家意见，某省医学会分析医院存在的过错客观全面，患者的死亡与医院的诊疗行为存在因果关系，且医院的过错行为是汪某死亡原因的次要因素。医院应当对患者的死亡承担40%责任。
（四）医疗安全警示
(1)我国目前并未对疑难病例讨论制度的具体方式和内容作出统一规定，一般都是各地医疗机构根据实际情况制订、执行。
(2)《医院工作制度与人员岗位职责》(2011 年版)的规定是:
①凡遇疑难病例，由科主任或主任(副主任)医师主持，有关人员参加。
②认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
司法实践经常碰到的案例是医疗机构因未组织疑难病例讨论，而存在医疗过失。然而，如何界定疑难病例及具体标准，尚待国家出具法律文件。因此，医疗机构及其医务人员应当切实就复杂、危重等疑难病例进行讨论，合理实施医疗行为。
文章来源：浙江省人民医院医务部，本文案例摘自其他文献，仅供网络学习，如有冒犯请联系本公众号删除。
