椎体治疗(椎体治疗3大手法)

复旦大学附属肿瘤医院

神经外科

脊柱肿瘤诊治中心

手术团队：曹依群，陈鑫，李德亨

脊柱是转移性肿瘤发生率最高部位，胸椎最常见（70%），其次为腰椎 （20%）和颈椎（10%）。椎体转移瘤多为溶骨性破坏，往往合并椎体病理性骨折或脊髓压迫，严重影响患者日常生活。对于存在脊柱不稳定，神经功能受损或放化疗不敏感时，常需要采取外科治疗。 开放性手术（如前路、后路、后外侧入路以及前后路联合、全脊椎切除等）在脊柱多发性转移瘤和全身情况较差的患者中应用仍受到一定的限制，尤其是全椎体切除术，创伤大，手术时间长，出血量大，切除和重建技术要求高，一般认为对于晚期转移瘤患者没有必要。微创椎体成形术通过骨水泥的注入稳定脊柱微小骨折以及栓塞肿瘤，使血管瘤体积减小、坏死，同时骨水泥聚合过程中的发热反应灭活肿瘤细胞，从而达到止效痛果。椎体成形术作为微创外科的一种重要手段，在脊柱转移瘤治疗中的应用也越来越重要。

3.1 骨水泥椎体成形术的适应证

脊柱转移瘤所带来的问题主要是疼痛、不稳定和脊髓或神经根压迫。外科治疗可有效增加稳定性和充分减压。 脊柱转移瘤 80%以上位于椎体，对于椎体骨破坏导致的疼痛和轻中度不稳定，经皮椎体成形术可加固椎体，提供骨内稳定，恢复椎体强度，改善疼痛。经皮椎体成形术的禁忌证包括有明显神经症状的硬膜受压、终末期患者全身状况极差、难以纠正的凝血功能障碍和感染；相对禁忌证包括椎体后壁不完整、椎体严重塌陷超过三分之二，手术操作的难度和风险加大。 

微创椎体成形术治疗腰4椎体转移瘤，术中透视提示骨水泥弥散满意，未见明显渗漏

3.2 开放性手术中骨水泥椎体成形术应用

开放性椎体成形术1999年由Wenger等首次使用。尽管10例患者中有7例出现骨水泥渗漏，但无一例出现症状，因为开放性手术可以迅速清理渗漏于椎管内的骨水泥。Fuentes报道18例（14 例椎体转移瘤，4 例骨质疏松性压缩骨折）采用 PKP手术，术后所有患者疼痛缓解，下肢功能改善，无一例出现骨水泥椎管内渗漏，他们认为椎体成形术影响神经根功能的危险性非常小，可应用于T7以上的节段。汤小东等和杨荣利等分别报道了椎体破坏压缩骨折合并脊髓压迫的多发椎体转移瘤和多发性骨髓瘤患者采用后路减压内固定，同时行开放性椎体成形术或联合其他椎体PVP术，术后患者疼痛症状解除，神经功能改善，疗效满意。                              

开放性手术结合椎体成形术治疗多节段椎体转移瘤，术中透视内固定在位，骨水泥弥散满意，同时加固椎弓根螺钉 

3.3 并发症

  众多学者认为该方法能够保证在微创同时减轻患者疼痛，改善患者生活质量。但骨水泥渗漏是该项技术的常见并发症，尤其对于椎体皮质破坏的患者，有发生硬膜外压迫及肺栓塞的风险。Corcos等报道使用PVP治疗56例脊柱转移癌患者，骨水泥渗漏发生率高达53%，骨水泥渗漏与椎体塌陷有关。Mendel等对5项前瞻性研究进行回顾性分析发现PVP骨水泥渗漏发生率甚至达到58%。有学者建议使用PKP治疗脊柱转移癌，通过球囊扩张恢复椎体高度，矫正后凸畸形，并且有效防止骨水泥渗漏。文献报道PKP治疗脊柱转移性肿瘤骨水泥渗漏发生率12%，近期一项包含282例患者大样本研究提示骨水泥渗漏发生率仅为4%（10/282）。但也有学者指出PKP球囊扩张后容易挤压肿瘤造成硬膜外压迫。目前骨水泥强化技术既可以单独用于脊柱转移癌导致顽固性疼痛或轻度脊柱不稳的患者，也可以在椎体重建中发挥重要作用，尤其是在刮除术后填充骨缺损。

综上，骨水泥椎体成形术对缓解脊柱转移瘤患者腰背痛效果显著。开放手术结合术中椎体成形或联合其他部位的椎体成形术一期手术完成椎管减压内固定和椎体成形，稳定脊柱，适合于多发椎体病变。

作者简介：

曹依群  复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 主任  

神经肿瘤MDT首席专家

脊柱肿瘤诊治中心副主任

专家门诊 :   周二上午

        神经外科学博士，目前担任上海市抗癌协会脑转移瘤专业委员会副主任委员；中华医学会神经外科分会脊柱脊髓学组委员；中国抗衰老促进协会神经外科专业委员会委员；中华医学会上海市医学分会神经外科专业委员会脊髓脊柱组委员；全军神经外科专业委员会脊髓脊柱专业组委员；上海市中西医协会神经外科学组委员。发表论著70余篇,申请及完成科研基金十余项，获得科技专利多项。其中SCI论文10余篇。近年获得专利4项，其中实用新型专利3项，发明专利1项。获得军队科技进步二等奖，上海市医疗成果二等奖、上海市医疗成果三等奖等科研成果多项。《肿瘤外科学》 、《肿瘤医学》等多部权威专著编委。 先后多次荣立三等功、优秀共产党员、嘉奖等荣誉，曾参与多次国内重大医疗救援任务。
   对神经系统肿瘤和脊柱肿瘤的诊治有丰富的临床经验，专业方向为颅脑肿瘤和脊髓脊柱肿瘤。擅长颅脑肿瘤（胶质瘤、垂体瘤、脑膜瘤、脑转移瘤、听神经瘤等）、脊髓脊柱肿瘤（神经鞘瘤、脊膜瘤、脊髓髓内肿瘤、原发脊柱肿瘤和脊柱转移瘤等）的显微精准外科手术治疗。