AMP治疗(AMp治疗克罗恩病)

世界卫生组织资料显示，2016 年肺炎造成 92 万 5 岁以下儿童死亡，其中 98%来自发展中国家。肺炎也是当前我国 5 岁以下儿童死亡的主要原因之一，其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎（ CAP）。社区获得性肺炎中的重症难治性支原体肺炎和腺病毒肺炎等遗留的气道闭塞，是造成儿童患慢性气道疾病、影响生命质量的重要原因。近年来，我国 CAP 诊疗水平有了长足进步，但在一些地方、一些医疗机构还存在抗生素应用不尽合理、检查方法选择缺乏针对性等问题。

CAP 的定义是指在医院外（社区）发病的感染性肺炎，包括在医院外（社区）感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后发病的肺炎。CAP 为肺实质和(或)肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、肺部湿性啰音等表现，并有胸部 X 线片(以下简称胸片)的异常改变。本文中CAP 不包括吸入性以及过敏性等非感染性肺炎。

（一）主要病原谱

１.呼吸道病毒。呼吸道病毒是婴幼儿乃至学龄前期CAP的常见病原。常见的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。新发病毒有人类偏肺病毒、博卡病毒、新型冠状病毒、人禽流感病毒等。其他如巨细胞病毒等疱疹类病毒以及肠道病毒等偶可引起CAP。

2.细菌。常见革兰阳性细菌包括：肺炎链球菌（SP）、金黄色葡萄球菌(SA)、A群链球菌（GAS）等；常见革兰阴性细菌包括：流感嗜血杆菌(Hi)、卡他莫拉菌(MC)、大肠埃希菌（E.coli）、肺炎克雷伯菌（KP）、铜绿假单胞菌（PA）等。其中SP是生后20天至儿童期各年龄段CAP最常见的病原，也是重症肺炎和坏死性肺炎的最常见病原。SA多感染婴幼儿，分甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），MSSA和MRSA均可引起重症肺炎或坏死性肺炎，我国也有儿童社区获得性MRSA（CA-MRSA）肺炎报道，该菌感染病死率较高。GAS肺炎多为重症肺炎或坏死性肺炎。Hi肺炎多见于5岁以下儿童，MC肺炎多见于婴幼儿，一般不引起重症CAP。E.coli和KP虽不是CAP的常见病原，但可引起重症肺炎，多见于婴儿，或有慢性吸入、先天性心脏病、气道畸形、免疫功能低下、重症病毒感染等基础疾病者。

3.非典型微生物。肺炎支原体（MP）不仅是学龄前期和学龄期儿童CAP的常见病原，近年来在1～3岁婴幼儿亦不少见。肺炎衣原体(CP)多见于学龄期和青少年，但在我国肺炎衣原体独立引起的肺炎较少报道。沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis）多感染6个月尤其是3个月以内的婴儿。嗜肺军团菌（LP）虽不常见，但其可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。

4.混合感染。儿童CAP可由混合感染所致，年龄越小，越易发生。

（二）常见细菌耐药情况简介

1.肺炎链球菌。对不同种类抗菌药物表现出不同程度的耐药。其中，红霉素、克林霉素和四环素的耐药率最高，在90%以上，复方新诺明的耐药超过70%。青霉素耐药的肺炎链球菌(PRSP)低于10%（非脑膜炎青霉素注射标准），青霉素中介的肺炎链球菌(PISP)高于20%，在某些医院对头孢菌素类和美罗培南的耐药率高于青霉素。对氟喹诺酮类药物敏感率超过98%，未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株。

2.金黄色葡萄球菌。对青霉素的耐药率高于90%，对替考拉宁、万古霉素和利奈唑胺100%敏感。MRSA的分离率在逐年上升，目前总体接近30%。

3.流感嗜血杆菌。氨苄西林耐药率高达60%以上，其中产β-内酰胺酶菌株超过90%。对头孢克洛的不敏感率高于头孢呋辛，阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦敏感率高，头孢曲松和美罗培南100%敏感。对β-内酰胺类以外的抗菌药物如复方新诺明耐药率最高，阿奇霉素的耐药菌株在不断增多，已超过30%。

4.大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。对头孢曲松和头孢噻肟的耐药率高于头孢他啶。目前耐亚胺培南和/或美罗培南的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在逐年增多，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药性明显高于大肠埃希菌。耐药性最低的是阿米卡星，其次为氟喹诺酮类药物。

应根据年龄、发病季节、流行病学、临床和影像学表现特点、病情严重度、有无基础疾病以及实验室检查等综合分析可能的病原，重点是及早经验性识别出潜在的重症细菌性肺炎、重症难治性支原体肺炎、腺病毒肺炎以及流感病毒肺炎等，实施针对性经验治疗，以降低病死率和减少后遗症。

（一）怀疑细菌性肺炎

1.存在致命性并发症者。如脓毒症、脓毒性休克等，推荐糖肽类抗生素或利奈唑胺，必要时联合头孢菌素/加酶抑制剂或 4 代头孢菌素或碳青霉烯类抗生素。一旦病原体明确，需及早进行目标治疗。

2.存在非致命性并发症者。存在大叶肺实变合并胸腔积液，或伴有肺坏死或脓肿、起病 1—3 天内炎性指标明显升高者：推荐使用头孢曲松或头孢噻肟。若当地流行病学提示侵袭性肺炎链球菌存在对头孢曲松或头孢噻肟耐药菌株或疗效不佳时或可疑 SA 肺炎尤其是MRSA，推荐使用糖肽类抗生素或利奈唑胺。若考虑革兰阴性、产 ESBLs细菌感染可能时，推荐使用头孢菌素/加酶抑制剂、第 4 代头孢菌素等，也可应用亚胺培南、美罗培南等。

3.无上述表现者。根据病情和胃肠道耐受等情况，口服或静脉应用阿莫西林或阿莫西林／克拉维酸，第 1、2 代头孢菌素，必要时第 3 代头孢菌素，但第 3 代头孢菌素需覆盖肺炎链球菌。怀疑革兰阴性细菌，但产 ESBLs 菌的可能性不大者，首选以抗革兰阴性杆菌为主的第 3 代头孢菌素或头霉素类。

（二）怀疑支原体肺炎。根据病情，可口服或静脉应用大环内酯类抗菌药物治疗。8 岁以上患儿也可选择多西环素或米诺环素。高度怀疑重症难治性支原体肺炎时，因在病程 7—10 天内合并耐药细菌感染的可能性很低，不建议联合使用糖肽类抗生素、利奈唑胺以及碳青霉烯类抗生素，可根据病程、临床和影像学表现、治疗反应以及炎性指标的动态变化，联合或不联合第 2、3 代头孢类药物。

（三）怀疑病毒性肺炎。可疑流感病毒肺炎，应尽可能在 48 小时内给予抗流感病毒治疗，不必等待流感检测结果阳性。可疑其他病毒性肺炎，无特效抗病毒药物，可根据病情、病程以及有无混合感染证据等，确定是否应用抗菌药物。

（一）常见细菌性肺炎

1.肺炎链球菌。青霉素敏感 SP 首选青霉素或阿莫西林；青霉素中介 SP 仍可以选用青霉素，但剂量需要加大，或阿莫西林、第 1，2代头孢菌素，备选头孢曲松、头孢噻肟。对于感染青霉素高耐药 SP，或有肺大叶实变、坏死性肺炎、肺脓肿的患儿，首选头孢曲松、头孢噻肟，备选万古霉素或利奈唑胺。

2.金黄色葡萄球菌。MSSA 首选苯唑西林或氯唑西林，备选第 1、2 代头孢菌素。CA-MRSA 首选万古霉素，或替考拉宁、利奈唑胺或联合夫西地酸。

3.流感嗜血杆菌。首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，对氨苄西林耐药时可以选用头孢呋辛或头孢曲松等，或新一代大环内酯类抗菌药物，如阿奇霉素、克拉霉素等。

4.肠杆菌科细菌。大肠埃希菌：首选第 3 代或第 4 代头孢菌素或哌拉西林或头孢哌酮/舒巴坦、头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦；产ESBLs 菌轻、中度感染者首选头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。重症感染或其他抗菌药物治疗，疗效不佳时选用厄他培南、亚胺培南、美罗培南，若对亚胺培南或美罗培南耐药，可根据药敏选择 β-内酰胺类以外抗菌药物。产 AmpC 酶细菌感染者可首选头孢吡肟，备选亚胺培南、美罗培南和帕尼培南。

5.肺炎克雷伯杆菌。同大肠埃希菌。目前在儿科肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素耐药率明显高于大肠埃希菌，可根据药敏，选择β-内酰胺类以外抗菌药物，并需要联合抗生素治疗。

（二）非典型病原体肺炎

1.肺炎支原体肺炎

（1）大环内酯类抗菌药物。大环内酯类抗菌药物包括第 1 代红霉素，第 2 代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。首选阿奇霉素：10mg/(kg·d)，qd，轻症 3 天为 1 个疗程，重症可连用 5～7 天，2—3天后可重复第 2 个疗程；但婴儿使用阿奇霉素，尤其是静脉制剂要慎重。红霉素：20～30mg/(kg·d)，疗程 10～14 天，严重者可适当延长。停药依据临床症状、影像学表现以及炎性指标决定，不宜以肺部实变完全吸收、抗体阴性或 MP-DNA 转阴作为停药指征。

（２）非大环内酯类抗菌药物。四环素类、氟喹诺酮类药物对MP有强大抑菌活性与临床疗效。四环素类包括多西环素、米诺环素(美满霉素)等，因可能导致牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反应，应用于 8 岁以上患儿。氟喹诺酮类抗生素可用于已经明确的重症难治性支原体肺炎，因可能对骨骼发育产生不良影响，18 岁以下儿童使用受到限制，使用此类药物应进行风险/利益分析。

2.衣原体肺炎。首选大环内酯类抗生素。红霉素剂量为 40mg／kg.d，疗程 2～3 周。或罗红霉素，阿奇霉素，克拉霉素。

3.嗜肺军团菌肺炎。早期应用红霉素，剂量 50mg／kg.d，疗程至少 3 周；或者阿奇霉素、左氧氟沙星。应用氟喹诺酮类抗生素应进行风险/利益分析。

（三）常见病毒性肺炎

1.流感病毒。详见《流行性感冒诊疗方案（2018 年版修订版）》。

2.腺病毒。目前尚无特效抗病毒药物。对于重症腺病毒感染，可应用激素及丙种球蛋白等治疗。