“

“我叫张煜，是北京大学第三医院的一名普通的肿瘤内科医生……今天要说的是目前肿瘤治疗中出现的大量不良医疗行为和一些肆无忌惮的医生……

”

4月18日，张煜在知乎上发文称，自己作为一名一线医生看到了肿瘤治疗中的“黑幕”。他举例称，某医生“让患者花费增加10倍，却更早死亡”，并表示这在肿瘤治疗当中不是孤例。

然而，在“力挺张煜、支持严查”的叫好声中，也不乏来自医生群体的另一种声音。

据环球人物，济南某三甲医院医生告诉记者，张煜所说的“过度医疗”其实只是个例，却被公众当作了普遍情况。还有医生表示，某医生的医疗方案可能有问题，但类似的“超适应证和超指南用药”，在面对某些极端病例时候是可以理解的。

今天，国家卫建委回应此事

27日，国家卫健委召开例行新闻发布会，国家卫健委医政医管局局长焦雅辉在回应“北医三院肿瘤内科医生反映肿瘤治疗黑幕”时表示，“经过专家和同行的评议，认为北医三院医生反映的青海患者在上海某医院整个的治疗过程当中，治疗的原则基本上都是符合规范的。”针对其中反映的基因测序、基因检测和NK细胞治疗全过程中是否存在不当利益交换，国家卫健委已请上海市卫健委进行调查，目前调查结果尚未出来。

一度甚嚣尘上的舆论

有了权威回应

而探索医学未知、救治生命之时

挑战与规范该怎样平衡？

始终是一道难题

医学容许失败才有突破创新的勇气，而这一披荆斩棘的道路上，医生与患者犹如“战友”，唯有抱持同一理念，才可能实现理想的目标。仿佛罗生门的“肿瘤治疗黑幕”，为当下医疗行为带来怎样的反思和启示？上观新闻记者就此采访专家尝试求解。

“人财两空”是医生诱导，

还是社会伦理所致？

所谓“肿瘤治疗黑幕”中，张煜医生直斥“所有给患者的治疗都是按照自己的最大利益化进行，视肿瘤基本治疗原则和国内外权威指南为无物，甚至不惜欺骗和侵犯患者的利益。”

市卫生和健康发展研究中心卫生技术评估研究部研究人员孙辉对此表示，由于目前关于医生反映黑幕问题，相关最终调查结果还未公布，非当事人难以对此个案做出评价，但他说得坦率，“不仅是肿瘤治疗，许多最终导致医患间产生不信任、矛盾的点，或许都因为治疗前没有进行充分的沟通。”

肿瘤作为至今尚未完全攻克的疑难杂症，治疗过程中伦理问题尤为突出。复旦大学附属华山医院肿瘤科梁晓华主任医师阐述：晚期肿瘤（特别是难治性转移性肿瘤）治疗确实难度很大，现实选择就是姑息治疗，或者积极的抗肿瘤治疗以求一线希望。不管是姑息治疗、还是抗肿瘤治疗，成本都比较高，很多新的抗肿瘤药物很昂贵。

“但不少国人将姑息治疗视为放弃治疗，从我国伦理人情来讲说不过去，家属会面对巨大社会压力，因而完全放弃治疗的毕竟是少数，大部分人不管经济条件好坏，都会恳求医生在没有办法中想办法。”梁晓华无奈表示，这样的选择最终很可能导致人财两空，此时，少数人就会怪罪于配合他们积极治疗的医生。

“超适应证”是责任担当，

还是信息“剪刀差”？

据此前报道，“超适应证和超指南用药”是张煜医生质疑陆巍治疗方案的其中一点，对于在肿瘤治疗过程中，临床上存在“超适应证和超指南”用药情况，国家癌症中心主任赫捷院士在发布会上给出回应。

赫捷明确：癌症患者个体差异明显，治疗复杂，而基于目前比较有限的医学证据所制定的诊疗共识、指南，甚至是标准，不太能够跟得上医学的发展。基于较为充分的临床证据给患者一些超适应证，或者是超指南的治疗，这也是为了探索诊疗效果，而事实上，也有很多药物超出了适应证以后确实有效。

这样的观点得到不少临床一线医生支持。梁晓华从医生角度认为，难治性肿瘤治疗缺乏标准治疗方案时，在不违背医疗原则的前提下，“突破常规”既是医生高超医术的体现，更是医生敢于直面危局的责任担当。他同时提醒，至于某些要求医生采取突破常规治疗后，必须获得良好结果的想法是错误的。如果这种观点占据上风，不仅会阻滞医学进步，更可能直接阻断类似患者的生路。

但作为信息存在巨大鸿沟的医疗领域，部分患者调侃，常有“人为刀俎、我为鱼肉”的感受。孙辉对此表示，医疗活动是医患共同参与的过程，患者治疗偏好大部分来源于对疾病的了解程度、自身经济条件，以及对以往治疗的切身体验；医生治疗偏好则基于个人治疗经验或相关疾病治疗指南推荐。“整个治疗过程中，医护人员应与患者及家属共享完整的、无偏倚的信息，鼓励并支持患者及家属参与到治疗决策之中。”

权衡获益风险是医生代劳，

还是患者来拍板？

尽管在医疗活动中医生占据信息绝对高地，但采访中医学专家明确，像“难治性晚期肿瘤”这样的疑难杂症，要不要治、值不值得治，这个问题最终是要由家属来回答的。

梁晓华说，许多有经验的医生看到少数难治的患者，经过一些突破常规的积极治疗后，病情获得改善甚至明显延长了生存期。“即便经验丰富，对于还有一口气的患者，医生都很难断定是否会在短期内死亡。”医生所能做的，只是估计治疗成本以及性价比，结果无论是好还是坏，都要由家属来承担。

避免医生“越俎代庖”，需要更细致的调查、多维度的考量，这也是医学人文的价值体现。三年前，孙辉所在团队便曾做过课题：非小细胞肺癌占所有肺癌的80%，75%的患者发现时已处于中晚期，五年生存率很低。非小细胞肺癌的治疗过程十分复杂，可替代方案较多，需要在可能的获益和风险之间权衡。

患者对于治疗方式的选择偏好和意愿支付情况如何？课题组选取上海和广州的137名患者进行调查结果显示：比起静脉注射，患者更倾向于口服药；在意愿支付方面，可获得11个月无进展生存期患者，每个月愿意支付的平均费用约14400元，略高于药物经济学评价的意愿支付结果。孙辉说，“适合患者的治疗才是最好的治疗。医生一定要考虑患者的多维度因素，真正提高疾病治疗依从性。”

医学本源是追求领域卓越，

还是追求生命价值？

张煜质疑陆巍治疗方案不合理，且在治疗中违规使用尚未获批用于临床的NK（Natural killer，自然杀伤细胞）细胞免疫疗法，且以每次3万元的价格向患者收费。医学专家解释，所谓“NK细胞免疫疗法”，是细胞免疫疗法领域的前沿技术之一，但仍处临床试验阶段，包括中国在内全球范围尚无相关产品获批临床使用。采访中数位专家明晰：如果确实存在收费，这种操作肯定是违规的，但目前相关调查还在进行，并没有最终证据和结果。这也考验政府部门的监管能力。

“这样一次同行的黑幕爆料，为目前肿瘤治疗领域带来监督和反思。”孙辉直言，一如调查结果，治疗的原则基本是符合规范的。部分创新技术和药品尽管在既有临床共识、指南之外，但它们是推动医学不断发展的动力所在。尽可能以充分公开、透明方式让患者获益，避免“一刀切”监管，方可保护病家权益之时，鼓励医者创新勇气。

他山之石或可攻玉。美国MD安德森癌症中心终身教授张玉蛟关注此事件后，在社交网络提出美国值得借鉴的做法。强化规范诊疗是基础，在此基础上，个体化治疗绝不是随意。医生在没有具体指征的情况下，借用其他癌种或分期上的疗效，超“规范”用药，必须先征得患者和医保的同意方可下药，与此同时，医生自己也必须承担多一层的道德和医疗责任。

纵观历史，没有一次次医学突破，就没有生命的奇迹，人类攻克疾病的过程本身就充满着冒险与挑战。上海市政协委员张怀琼提出自己见解：医者在追求医学突破之时，勿忘“价值医疗”。怎样实现更有效的医疗价值目标？治病救人的根本目的在哪里？这应该是白衣天使常常叩问自己灵魂的问题。多位专家表示，创新药物乃至技术手段是工具和途径，而让患者更有尊严、更有质量地活下去，始终是医生不变的救治原则。

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作者：顾泳 黄杨子

部分素材综合自环球人物、新华社

来源： 上观新闻