虫药治疗消渴(消渴杀虫方)

虫类活血药治疗消渴痹证之概述

牛苗苗 ， 张效科

糖尿病周围神经病变（Diabetic Peripheral Neuropathy， DPN） 是糖尿病（Diabetes Mellitus,DM） 所致慢性并发症之中最为常见的一种， 其病情发展与糖尿病病程关系密切。 研究显示，DPN 在 DM 病程 5 年时发病率为 30%， 在 DM 病程 20 年时可高达 90%。[1] DPN 一般起病隐匿， 发展缓慢， 临床上多以肢体远端感觉异常为首发症状， 可伴痛觉过敏、 疼痛等， 典型者呈手套或袜套式分布；[2] 晚期可累及运动神经， 表现为肌力、 肌张力减弱， 甚则肌肉萎缩、瘫痪， 机体废用等；[3] 严重时可伴溃疡甚则截肢。

中医将 DPN 归属于“消渴痹证”的范畴, 是在慢性高血糖环境下由微血管病变引起的以“凉、 麻、 痛、 痿” 为临床特点的对称性多神经性病变。[4] 消渴痹证的病机与消渴日久， 气阴两虚， 血伤入络， 瘀血阻滞， 脉络不通相关，瘀血为病机关键， 既为致病因素， 又为病理产物， 贯穿于疾病始终。 消渴之为病， 初期血尚轻， 尚可用植物类活血化瘀药达到治疗目的， 然消渴日久发展为消渴痹证， 则瘀血根深蒂固， 非草木之剂所能宣达， 疗效常不尽如人意， 须借助血肉有情之虫类活血药， 如全蝎、 蜈蚣、 水蛭、 地龙、 䗪虫、 土鳖虫等， 取其走窜通络， 搜剔逐邪， 活血化瘀之功， 搜剔血络之瘀方可奏效。 虫类活血药乃血肉之品， 有情之物， 与人体气血相应， 作用部位大多在血脉经络， 其性走窜， 善搜剔攻逐， 活血通络之力颇强， 疗效独特， 可为临床治疗消渴痹证提供思路与方法。

1. 消渴痹证治“瘀” 思想

《类证治裁》 云：“诸气血凝滞， 久而成痹气”； 李梴于《医学入门》 中提出：“常木为血碍气， ……， 血脉不贯， 谓之不仁”；《素问· 五脏生成》 载：“血凝于肤者， 为痹”， 此皆可表明瘀血与消渴痹证之间的联系。 温病大师叶天士认为“久则血伤入络”； 仝小林教授亦提出“糖络病” 三阶段络滞、 络瘀、 络闭和络损， 其中“络闭和络损” 为糖络病后期重证，其为血瘀有形之邪阻塞， 痹阻脉络而致。[5] 消渴病程迁延不愈， 久则入络成瘀， 瘀阻脉络，血行迟缓， 难达四末， 失于濡养， 则出现以“凉、 麻、 痛、 萎” 为主要表现的消渴痹证。 消渴病机主要为阴津亏损， 燥热偏盛， 其中阴虚为本， 燥热为标。 本病为消渴之变证， 消渴日久， 阴虚内热， 耗气伤阴， 气血阴阳亏虚， 阴伤者， 无力制约阳热， 阴虚火旺， 煎熬津液，津亏液少则血液黏稠不畅而致瘀； 气为血之帅， 血为气之母， 气为阳， 血为阴， 气血相互为用， 则阴阳调和， 气运血行， 气虚者， 无力以行血， 血运不畅， 缓慢滞涩而致瘀； 所谓“夺血者无汗， 夺汗者无血”， 津血同源， 气运血行， 气阴两伤者， 血液生化乏源， 运行无力而致瘀； 血得温则行， 得寒则凝， 消渴虽以阴虚为本， 然日久则阴损及阳， 阳虚无以温煦血液而致瘀。 消渴日久， 或阴虚、 或气虚、 或气阴两虚、 或阳虚等均可致血脉瘀滞， 运行不畅，出现肢凉无力， 麻木不仁， 骨节疼痛， 甚者肌萎腿枯等周围神经病变的表现， 即消渴痹证。庞国明等 [6] 认为消渴痹证的病机并非一成不变， 而是随着消渴病程的进展， 以“气虚或阴虚夹瘀—气阴两虚夹瘀—阴阳两虚夹瘀” 的规律演变， 在此动态发展的过程中， 阴虚为消渴痹证发生的关键； 气虚为迁延不愈的症结； 阳虚为发展的必然趋势； 而瘀血则为导致本病的主因。 细究之， 本病病因复杂多样， 瘀血可为其致病因素， 亦可为其病理产物； 可为病因， 可为病机， 贯穿于消渴痹证发生发展的始终。 因此治疗当在辨证施治的前提下， 于遣方择药之时加上治“瘀” 之思想。

2. 虫类活血药

2.1 虫类药的起源与发展

虫类药物的中医临床应用最早见于春秋战国时期的《五十二病方》。 关于虫类药的活血之用， 秦汉时期的《神农本草经》 对此的记载和描述较为详细， 如记载水蛭“味咸平， 主逐恶血瘀血、 破血瘕积聚……生池泽”。 东汉张仲景在《伤寒杂病论》 中于虫类药攻逐瘀血之效的应用是为一大特色， 其中所记载的抵挡汤、 下瘀血汤、 土瓜根散、 大黄䗪虫丸等， 用了水蛭、 虻虫、 䗪虫、 蛴螬等虫类药， 用于治疗血行不畅、 瘀血停滞之证， 如蓄血如狂、 产后瘀血腹痛， 或妇人经闭、 干血致痨等。[7] 至唐代孙思邈承仲景等前人经验， 于《备急千金要方》 和《千金翼方》 中著数十首活血化瘀之方， 其中所用虫类药物频率颇高， 将虫类药活血化瘀的功效广泛应用于临床。[8] 宋代许叔微《普济本事方》 曰: “大抵治积， 或以所恶者攻之， 以所喜者诱之， 则易愈。 ……水蛭虻虫治血积； ……各从其类也。” 水蛭、 虻虫破血逐瘀之力著， 以此治血积之症是为其用也。 尔后金元时期刘完素、 李东垣、 张从正、 朱震亨等人习前人之理论经验， 多次使用全蝎、 地龙、 白僵蚕、 斑蝥、 水蛭、 虻虫等， 以治内、 外、妇、 儿等多种疾病。[9] 清代叶天士云：“凡虫蚁皆攻， 无血者走气， 有血者走血。” 于虫类药的应用有其独到之处。 叶氏认为“积伤入络， 气血皆瘀， 则流行失司， 所谓痛则不通也”，其“考仲景于劳伤血痹诸法， 其通络之法， 每取虫蚁迅速飞走诸灵。” 常选用全蝎、 地龙、蜣螂虫、 土鳖虫等， 取其活血化瘀之力， 追拔沉混气血之邪， 使“血无凝著， 气可宣通”。[10] 王清任《医林改错》 亦记载活血化瘀等虫类药配伍方剂 9 首， 如用地龙的补阳还五汤， 用山甲、 地龙的通经逐瘀汤等， 被后世广泛应用于临床。[11] 清末民初张锡纯于《医学衷中参西录》 中对虫类活血药的应用亦有其创新之处， 如于理冲丸中用水蛭治疗妇人闭经或产后恶露不尽，“盖其破瘀血者乃此物之良能， 非其性之猛烈也”。[12] 至近代以章次功、 朱良春为代表“章朱学派” 在总结历代虫类药物论著的基础上将其分门别类， 以便于临床应用。 其中对于虫类活血药亦进行了进一步的论述， 如蜈蚣， 古籍皆言其熄风定惊， 解毒消痈， 仅《名医别录》 言： “堕胎， 去恶血”， 朱老发现其伍以丹参、 赤芍等可使异位妊娠孕卵未终绝者复。[13]

2.2 虫类活血药的特点

“瘀” 阻血络， 或可致凉、 或可致麻、 或可致痛、 或可致萎， 病情轻浅者， 植物类活血化瘀药尚可宣达， 病情深重者， 则疗效欠佳。 纵观古今， 虫类药物有活血化瘀， 通络止痛、熄风定痉、 解毒消肿、 攻坚破积、 杀虫止痒、 祛痰平喘、 温壮肾阳、 软坚散结等功效。[14] 然虫类活血药其活血化瘀之特点为何？ 《本草问答》 曰： “动物之攻尤甚于植物， 以其动物之本性能行， 而又具有攻性。” 叶天士亦言：“初为气结在经。 久则血伤入络， 辄仗蠕动之物松透病根。” 久病则血伤入络， 气滞血瘀、 脉络闭阻， 不通则痛， 其治须在辨证的基础上于遣方择药之时加用活血化瘀之品。 然久病之“顽瘀”根深蒂固， 邪气为深， 非新病之瘀血可比，一般草木活血化瘀之功疗效甚微， 须加以虫类活血药破血逐瘀之功治之方可见效。[15] 参照周易“取象类比”、“同气相求” 的思维模式， 虫类活血药为血肉之物， 有情之品， 与人体气血相应， 其或善飞行， 或善爬行， 或善游水， 或善松土等， 具有通窜走络， 搜剔逐邪， 活血化瘀， 推陈致新之功， 可追拔沉混气血之邪， 广泛用于久病血络瘀滞者。

临床上常用的虫类活血药主要有全蝎、 蜈蚣、 水蛭、 地龙等。 全蝎通络止痛力捷， 黄元御的《玉楸药解》 言其可“穿筋透节”， 其钻透之性于“顽痹” 而言是谓其应也； 于其活血化瘀之用而言，《山东中草药手册》 言其可“息风通络， 治血栓闭塞性脉管炎”。 蜈蚣熄风止痉，化瘀通络， 攻毒散结，《医学衷中参西录》 言其：“走窜之力最速， 内而脏腑， 外而经络， 凡气血凝聚皆可开之”。 水蛭， 破血， 逐瘀， 通经。《本草经百种录》 言：“水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善人， 迟缓则生血不伤， 善人则坚积易破， 借其力以攻积久之滞， 自有利而无害也”， 其活血而不伤血， 虽为破血之药， 然其味咸专入血分， 无损于气分， 消瘀血于无形，实为化瘀之良药。《本草纲目》 记载： “地龙， 通经络， 活血化瘀， 平肝泻火”， 古医籍亦言“地龙天地不透， 最能活血”。

3. 虫类活血药的现代药理研究

目前 DPN 的确切发病机制尚不清楚， 但多项研究表明， 微循环障碍在其发生发展过程中的作用不可或缺。 微循环异常是 DPN 的重要危险因素， 神经病变愈为严重的 DPN 患者，其神经内膜的微循环障碍亦愈为明显， 主要表现为微血管壁基底膜增厚， 血管内皮细胞肿胀增生、 透明样变性、 糖蛋白沉积等导致管壁增厚、 管腔狭窄等造成不同程度的血流动力学改变及微循环障碍， 且血管壁增厚亦可导致氧弥散障碍， 因此神经细胞、 组织缺血、 缺氧， 从而引发一系列周围神经病变的症状。[16] 现代药理研究表明， 某些虫类药物具有抗凝、 溶栓、扩张血管、 改善微循环， 抑制血小板聚集与粘附等功效， 可改善周围神经细胞的血氧供应，促进受损神经血管的修复， 对于长期处于慢性高血糖环境下由微循环障碍所致的周围神经病变大有裨益， 在临床上具有较大的潜在研究价值。全蝎， 辛， 平； 有毒。 入肝经。 息风镇痉、 通络止痛。 现代药理研究表明， 全蝎含有蝎毒素、 三甲胺、 胆甾醇、 卵磷脂以及多种微量元素。 全蝎提取液可影响人体的凝血机制， 彭延古等 [17] 研究全蝎纯化液的功用发现其可以通过延长活化部分凝血活酶时间（APTT）、 血浆凝血酶原时间（PT） 和凝血酶时间（TT）， 直接抑制凝血酶-纤维蛋白原反应等抑制内源及外源性凝血系统， 具有明显的抗血栓形成作用。水蛭， 咸、 苦， 平； 有小毒。 入肝经。 破血、 逐瘀、 通经。 现代药理研究表明， 水蛭的主要成分有水蛭素、 组织胺、 肝素、 氨基酸等大分子化合物， 其中水蛭素抗凝、 抗血栓的作用显著。 刘春红 [18] 研究用水蛭注射液治疗 DPN， 在治疗过程中发现水蛭所含有的多种生物活性物质均有不同程度的抗凝作用， 可明显抑制血栓的形成， 使神经组织的到充分的血氧供应， 改善神经功能， 以此减轻 DPN 的症状， 延缓其发生发展过程。地龙， 咸， 寒。 入肝、 脾、 膀胱经。 清热镇痉、 通络除痹、 平喘利尿。 现代药理研究表明， 地龙可抑制血小板的聚集与黏附， 抗血栓形成， 从而改善微循环障碍， 促进血液循环。其主要成分蚯激酶具有较强的溶栓作用。 何红等 [19] 于实验研究中发现地龙提取物可以延长小鼠的凝血和出血时间以及家兔离体血浆的复钙时间， 表明其可以抑制内源性凝血系统， 抗凝作用显著。蜈蚣， 辛， 温， 有毒， 入肝经。 息风镇痉、 通络止痛、 攻毒散结。 梁子宁等 [20] 报道蜈蚣提取液具有明显的抗凝作用， 能促进机体微血管开放、 口径增大， 改善微循环障碍。

4. 虫类活血药治疗消渴痹证的临床应用

虫类活血药可通过改善血流动力学、 血液流变学、 微循环障碍、 增加神经细胞血氧供应等促进神经组织修复， 改善 DPN 的症状， 在临床上取得了显著的疗效， 其于中药复方中的配伍应用更是为治疗消渴痹证提供了临床用药依据和经验。消渴痹证之瘀血日久， 乃为“顽瘀”， 根深蒂固， 非草木之剂可宣达， 当加用虫类活血药物以加强活血化瘀， 通络止痛之功。 李中南等 [21] 总结虫类药活血之用的一般配伍， 瘀在四肢末梢者用药可加全蝎、 蜈蚣、 乌梢蛇、 白花蛇、 僵蚕； 上肢常用地龙； 下肢常用土鳖虫；关节疼痛不适者可加山甲、 土鳖虫； 去除恶血可加蜈蚣、 全蝎。 杨富志等 [22] 在控制血糖的基础上应用通络抗麻汤（蜈蚣、 全蝎、 乌梢蛇、 桃仁等） 治疗 44 例 DPN 患者， 发现其临床疗效显著， 患者的全血黏度、血浆黏度、血细胞比容和纤维蛋白原等血流变学指标均下降明显，且电生理检查测定其治疗后的运动及感觉神经传导速度均较治疗前显著提高。 梁建发等 [23]应用补阳还五汤加虫类药物化裁治疗 34 例 DPN 患者， 其中治疗组总有效率 91.2%， 高于对照组的 64.7%， 表明补阳还五汤加虫类药化裁可缓解 DPN 患者肢端麻痛感觉异常的症状，对于 DPN 患者有较好的疗效。 李正武 [24] 观察 35 例 DPN 患者服用益气活血药加虫类药治疗发现， 其治疗组总有效率 92.5%， 高于对照组 25.1%， 表明其对症治疗具有显著优势， 血流变学指标和肌电图神经传导速度明显改善。 孔德梅 [25] 在常规治疗的基础上加用降糖通脉胶囊（水蛭、 丹参、 黄芪等） 治疗 60 例 DPN 患者， 实验组患者正中神经和腓神经的运动及感觉神经传导速度较对照组提高明显（P<0.05）， 表明通脉降糖胶囊可改善神经传导功能， 明显缓解患者四肢凉麻等症状。 除此之外， 通脉降糖胶囊尚有降低血糖、 血脂的作用， 可进一步保护血管， 改善血流动力学与血液流变学指标， 使血液循环功能得到进一步改善， 相比于单纯采用常规手段治疗效果更佳。

5. 虫类活血药治疗消渴痹证的独到之处

消渴痹证是以“凉、 麻、 痛、 萎” 为特点的微血管病变， 基本病机为消渴日久， 气阴两虚， 血伤入络， 瘀血阻滞， 脉络不通。 自祝谌予教授 [26] 提出从“瘀” 治疗糖尿病的思想， 并于临床实践中取得显著疗效后， 以活血化瘀之法治疗糖尿病及其并发症亦愈来愈为众多医家所重视。 唐容川于《血症论》 中言： “一切不治之症， 终以不善祛瘀之故”， 《普济方》 中亦言：“凡病经多日， 疗治不全， 须为之调血”， 强调活血化瘀之法于疾病治疗中的重要性。 于消渴痹证而言， 瘀血贯穿其病情发展的始终， 所谓“死血痹着， 新血不能灌溉， 死血闭塞，新血不能周营”， 治当注重活血化瘀之法的灵活运用。[27] 《大同药学》 提出“疗死血， 虫类为要药”。 虫类药为血肉有情之品， 自较无情之草木灵异， 其善搜剔攻逐， 可搜剔血络之“顽瘀死血”， 攻逐伏邪而松透病根； 其性走窜入络， 善行而无处不至， 可作为消渴痹证的引经之药， 引药直达经络， 增加活血化瘀， 通络止痛之功。 然消渴痹证之病机特点为本虚标实，治疗切不可单纯以活血化瘀或补益之法用之， 当益气活血、 化瘀通络、 诸法合用、 攻补兼施，以达到治疗目的。

消渴日久， 阴虚内热， 耗气伤阴， 阴损及阳， 脉络瘀滞。 气虚、 阴虚、 阳虚、 瘀血等使消渴痹证之病机复杂， 症状多变且顽固， 以常规益气活血、 化瘀通络之药恐难以见效。 因此当于治疗之时在原有基础之上加用虫类活血药以加强疗效， 一则其为血肉有情之品， 与人体气血相应， 易于被人体吸收利用； 二则其善搜剔攻逐， 可于络道之中搜逐致病之“顽瘀”。叶氏认为：“久则邪正混处其间， 草本不能见效， 当以虫蚁疏逐， 搜剔络之混邪”， 故其用药“每取虫蚁迅速飞走诸灵， 俾飞者升， 走者降”， 以其搜剔攻逐之力追拔混沉气血之邪， 使“血无凝著， 气可宣通”， 用于久病血络瘀滞不通者。 三则其性走窜， 引药直达血脉经络，增加活血化瘀， 通络止痛之功效， 与现在的“精准医学” 相应。 然虫类活血药其性多燥， 易耗气伤阴， 且多为有毒之品， 于其配伍用量当慎之又慎， 严之又严， 应用之时须于中医理、法、 方、 药理论知识的指导下， 辨病与辨证相结合， 有效地遣药组方， 与他药协同配伍， 方可于临床实践中收效 [28] 。

6. 结语

目前， DPN 的发病机制相对复杂， 西医治疗主要以控制血糖和营养神经为主， 虽有一定疗效但并不十分理想。 中医治疗具有多靶点、 多环节、 多方位的优势。 消渴痹证之病因复杂多变， 其病机发展或从气虚致瘀、 或从阴虚致瘀、 或从气阴两虚致瘀、 或从阳虚致瘀， 瘀血为病机关键， 贯穿病程始终。 然消渴痹证之痹为“久痹”， 瘀为“顽瘀”， 非草木之剂可行，须以虫类活血之品透达， 取其为血肉有情之品， 具走窜之性， 善搜剔攻逐之力， 以增活血化瘀、 通络止痛之效。 然虫类活血药其性多燥， 且多为有毒之品， 须“活” 以用之， 当在整体观念的指导下之下运用中医之理法方药以辨证施治、 遣药组方， 以确保其应用的安全性。 虫类活血药历史悠久， 临床应用广泛， 具有巨大的潜在价值。 于消渴痹证而言， 有耕田耙地之功， 疏流开渠之效， 优势独特， 治疗时与他药协同配伍， 其疗效显而易见。 现代药理研究及临床应用亦证明其为治疗消渴痹证的良药， 然其应用广泛， 作用机制复杂， 尚需进一步探索研究， 以为临床应用提供更为确切的用药依据及应用经验。