治疗后又阳性(阴性后复阳)

乙肝抗病毒治疗，如果实现了表面抗原转阴，并且还有较高的表面抗体，是不是就可以马上停药呢？如果停药后随访发现表面抗原复阳，但表面抗体还是阳性，接下来该怎么办呢？今天分享一位网友的来信。

网友咨询：我发现乙肝病毒感染多年，现在进展到早期肝硬化，先后使用恩替卡韦、干扰素抗病毒1年，表面抗原出现转换后，先后停掉恩替卡韦和干扰素，1个月前停药。最近随访发现表面抗原复阳，接下来该怎么办？

看了这位网友的信息和检查单，知道了一些信息：

1. 联合治疗实现了表面抗原转换（表面抗原阴性伴表面抗体阳性）。

2. 停药之前，2021年12月查HBV RNA，提示未检测出扩增信号，这可能提示cccDNA的数量和转录活性明显下降，说明当前治疗有很好的应答效果。

3. 表面抗原转阴后未巩固治疗，上个月停药的时候查DNA小于500iu/ml。这种结果提示还能检测到信号，说明病毒存在低水平复制的可能性很大。

4. 停药后1个月复查表面抗原从低于检测下限到阳性（0.12iu/ml），但是抗体还是阳性。停药后表面抗体出现明显升高，不排除接种乙肝疫苗的可能（病史未提供）。

临床中有少数实现功能性治愈的患者，出现了表面抗原转换，但是停药后复发，主要还是有以下原因：

1. 表面抗原转阴后未得到巩固治疗。

表面抗原转阴不代表cccDNA完全消失，目前的药物无法根除cccDNA。如果治疗实现了表面抗原转阴，说明现在的人体免疫能有效地抑制病毒复制，可以清除较多病毒感染的肝细胞，把cccDNA的数量或转录活性降低极低，这个时候就有机会达到表面抗原转阴。转阴后为什么要巩固治疗？最主要的原因就是能清除更多病毒感染的肝细胞，进一步降低cccDNA的数量或活性，从而减少表面抗原复发的风险。

2. 未实现乙肝病毒DNA的真正转阴。

目前越来越多的数据提示，要实现表面抗原转阴，并维持远期疗效，需要实现DNA的真正转阴或高敏DNA检测不到作为基础。有些人就会问了，为什么要强调乙肝病毒DNA检测不到，难度表面抗原消失，出现了表面抗体，还不能说明乙肝病毒DNA是阴性吗？

临床中有极少数患者，已经实现了表面抗原消失，但是乙肝病毒DNA还能检测到，停药后复发风险较高。为什么表面抗原阴性，还有可能出现DNA还是阳性呢？

主要原因可能是DNA和表面抗原的产生途径不同，清除可能也存在个体差异。不能想当然认为表面抗原低于检测下限（小于0.05iu/ml），乙肝病毒DNA就一定是阴性。

那这位网友接下来该怎么办呢？

1. 及时完善高敏DNA和表面抗原定量检测。

当普通试剂都还能检测到扩增信号时，建议及时完善高敏DNA，能更敏感反映当前DNA的复制情况。再次复查表面抗原，也能排除检测误差带来的假阳性。

2. 可以考虑继续抗病毒治疗，争取早日实现高敏DNA检测不到，继续随访表面抗原的变化。

另外，临床中有少数患者在DNA阳性、表面抗原阳性时就有表面抗体阳性，这提示乙肝病毒可能发生了变异。这个时候的表面抗体阳性很难表明表面抗原低于检测下限时，表面抗原实现了真正消失。像这位网友一样，如果现在表面抗原和表面抗体双阳性，就算积极抗病毒治疗，由于乙肝病毒DNA未能实现真正消失或高敏阴性，停掉干扰素后表面抗原复阳的风险依然比较大。

所以说，当肝病朋友实现了表面抗原转阴时，还是要确认两个问题：有没有巩固治疗？准备停药时，有没有做高敏DNA和表面抗原定量，高敏DNA是检测不到吗？要想降低表面抗原复阳的风险，巩固治疗和乙肝病毒DNA检测不到还是不可少的。

从这个案例也告诉肝病朋友，要做好乙肝的全程管理，真正要达到好的应答效果，实现更好的治疗目标，甚至要维持远期疗效，保证高敏DNA持续检测不到，才是整个乙肝抗病毒期间的重中之重，真的不能马虎。