黄斑劈孔治疗(黄斑的裂孔治疗方法)

编者按

黄斑裂孔是视网膜手术最常见的指征之一，对于小的、不复杂的裂孔，具有相对标准的手术流程，包括玻璃体平坦部切除术（PPV）、诱导玻璃体后脱离（PVD）、内界膜（ILM）剥离和气-液交换。当黄斑裂孔很小时，标准手术方法在93%到98%的病例中具有良好的手术效果。对于直径大于400μm、开放时间大于6个月的黄斑裂孔，其手术极具挑战性，手术成功闭合率的差异很大。近期的Retina Today杂志上，三位眼底专家分享了对于较大、慢性、复发性黄斑裂孔的手术方案，详细介绍了其手术操作步骤和适用裂孔的类型，以期供眼科同道学习、参考和借鉴。

Daniela Meizner教授：黄斑按摩

这种技术首先由George A Williams在2013年提出，经过临床验证，已被证明是成功有效的，对较大的黄斑裂孔也有良好的治疗效果。具体操作步骤如下：

做一个25口径大小的三端口PPV，并诱导PVD。

用亮蓝色染料将ILM染色，并尽可能地将其剥离。

将一个38口径的视网膜下套管安装到充满平衡盐水溶液的硅油注射系统上。

将套管插入视网膜下间隙的3到4个部位，注入溶液，在黄斑裂孔周围产生局部的视网膜脱离。

用软尖套管向中心轻轻按摩边缘，小心地将边缘移动到一起。

仔细检查整个视网膜前缘，检查视网膜是否破裂。一旦确定没有断裂，使用软尖套管进行流体-空气交换。

最后向玻璃体腔内注入等容浓度的SF6气体。如果需要，对巩膜进行缝合。

术后建议患者维持面朝下的姿势3天，在黄斑裂孔周围制造视网膜脱离可以帮助恢复视网膜神经上皮层和视网膜色素上皮（RPE）之间的牢固粘连，以促进裂孔的闭合。Daniela Meizner教授强调，注射盐水时要非常小心，防止损害附近的结构，如神经纤维层束和RPE。不同医生可以根据情况对手术步骤进行调整，如外科医生可以决定是否按摩裂孔的边缘，是否使用气体或硅油填塞。为了避免在黄斑上制造额外的裂孔，一些外科医生倾向于从原来的黄斑裂孔注入平衡盐水，亦是可行的。

Jessica Lee教授：羊膜移植

一些创新的手术技术如ILM剥离术可提高黄斑裂孔闭合的成功率，ILM倒置皮瓣、ILM自由皮瓣、ILM插入技术均有不同的成功率。随着科技和医学技术的发展，自体视网膜移植被提出，并取得了良好的手术效果。人羊膜移植在1957年由德国的研究人员首次提出，是治疗顽固性黄斑裂孔的最新外科技术之一。最近，Rizzo等研究人员使用人类羊膜修复视网膜破裂、复发性黄斑裂孔、病理性近视黄斑裂孔，并发表了相关研究，研究表明，放置在黄斑裂孔下的羊膜贴片，有助于吸收围绕在顽固性黄斑裂孔周围的视网膜下液体，从而改善视力。同时研究人员认为，视网膜下间隙的羊膜可以作为胶质细胞迁移的支架，并增强裂孔边缘与RPE的粘附。以下是一些用人羊膜移植治疗顽固性黄斑裂孔的手术注意要点和技巧：

1.这项技术并不适用于标准的黄斑裂孔；

2.使用角膜穿孔活检工具；

3.使用吊灯方便双手操作；

4.25口径的手术入口较好，避免膜卡在带瓣套的针管中；

5.使用软尖套管；

6.确保羊膜基底层向下；

7.手术过程不需要全氟正辛烷（PFO）；

8.手术过程不需要硅油。

Prethy Rao教授：内界膜瓣翻转覆盖技术

总结

1.从距离裂孔近2至3个视盘直径处开始，使用ILM钳或软环夹剥技术，小心制作皮瓣，向上拉几毫米；

2.重复这一步，创建连续的薄片；

3.为防止皮瓣被切断，请小心地将内膜膜片向上移动，并在将皮瓣向上拉的同时紧贴视网膜；

4.皮瓣的末端应在裂孔的上方约2至3个视盘直径，以保持与周围视网膜相连；

5.启动流体-空气交换。

Prethy Rao教授指出，在最后10%到20%的交换过程中，将软尖套管置于裂孔的下方（开始制作皮瓣的位置），借助最后的液体将ILM皮瓣卷回到裂孔边，使其恢复到原来的生理位置（见图1和图2）。皮瓣下缘和初始位置之间可能存在明显的间隙，这表明裂孔上的ILM张力已经释放。此外，外科医生应避免在同时存在视网膜前膜的情况下使用这项技术，因为那将增加裂孔重新撕裂的风险。

图1.这个60岁的患者有全层黄斑裂孔，医生成功地用内界膜瓣翻转覆盖技术修复了黄斑裂孔。在手术的最后一步，外科医生使用流体-空气交换的最后一波液体，将ILM皮瓣卷回到孔上。

图2.患者术前视力为20/70 （A），术后视力改善至20/40 （B）

总结

目前仍没有完美的方法来处理具有挑战性的黄斑裂孔病例，需要眼科医生不断学习和创新手术技术和工具。面对具有挑战性的黄斑裂孔手术时，术者需要考虑不同的可行技术，选择最适合患者的手术方式，提高治疗效果。

参考资料：https://retinatoday.com/articles/2021-oct/three-ways-to-tackle-tough-macular-holes?c4src=home:feed

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

//retinatoday.com/articles/2021-oct/three-ways-to-tackle-tough-macular-holes?c4src=home:feed

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）