邹大进教授指出，代谢综合征是一组复杂的代谢紊乱症候群，包括肥胖、高血糖、高血压、血脂异常，是心血管病最大的危险因素。我国一项调查报告显示，成人代谢综合征患病率高达33.9%，且女性高于男性。其中，肥胖是代谢异常中的重要组成部分，胰岛素抵抗（IR）是其重要的病理基础。

而肥胖，作为公认的“百病之源”，经证实其与MetS、心血管疾病（CVD）、2型糖尿病（T2DM）以及癌症重大疾病有着极为密切的联系。（图1）

图1 BMI与各个疾病发病率的关系

根据全国营养调查（CNNSs）和全国学生体质与健康调研（CNSSCH），我国各年龄段的BMI和超重、肥胖率持续增加。2021年全球疾病负担研究显示，依据WHO标准，我国儿童肥胖人数全球第一，成人肥胖人数仅次于美国；依据我国标准，肥胖人数已经居世界首位。此外，我国多项针对体重正常的中心性肥胖人群的研究表明，这类患者发生脑卒中和早死的超额风险较高。这提示腰围应同BMI一样，作为监测代谢疾病危险因素的常规指标。

更严峻的是，研究者们预测2030年我国成人（≥18岁）超重和肥胖患病率将达到65.3%（中国标准），学龄儿童及青少年（7~17岁）超重和肥胖患病率将达到31.8%（中国标准），学龄前儿童（≤6岁）超重和肥胖患病率将达15.6% （WHO标准）。由此，保守估计2030年我国归因于超重/肥胖的医疗费用将为4180亿元人民币（约610亿美元），约占全国医疗费用总额的22%（图2）。

图2 2030年中国成人超重/肥胖患病率与医疗费用预测

邹大进教授指出，T2DM患者中普遍存在着能量代谢失衡所带来的肥胖、超重等问题，其会加剧糖尿病及其并发症的发生与进展。

肥胖所带来的胰岛β细胞高反应，以及随之而来的高胰岛素血症（HI）、胰岛素抵抗（IR）等问题，也常常与T2DM、CVD、血脂异常、高血压、高尿酸血症等一系列疾病“狼狈为奸”，这也就是为什么糖胖病患者往往不是孤立出现的，常常伴随着其他各种各样的慢性疾病。

图3 能量代谢失衡加剧糖尿病及其并发症的发生和恶化

我国的一项著名临床研究——“4C研究”证实，肥胖胰岛素抵抗与更高的糖尿病风险显著相关，而且比单纯的胰岛β细胞功能障碍联系更加显著。而IR又会反过来导致胰岛β细胞进一步衰竭，形成恶性循环（图4）。

图4 IR导致胰岛β细胞功能操作的机制

邹大进教授指出，对糖尿病的“精准分型”于后续的“精准施治”非常必要，建议临床医生对每一位糖胖病患者进行精准分型，包括排除单基因糖尿病等特殊糖尿病。如何分型？邹大进教授简要总结如下：

表1糖尿病的分型标准（除特殊类型外）

在明确分型之后，可以根据患者自身情况实施有针对性的干预：

表2 根据2型糖尿病表型推荐的一级和二级防治方案

邹大进教授指出，在“肥胖→IR→胰岛β细胞功能损害→T2DM恶化”的恶性循环中，解决第一块“多米诺骨牌”——肥胖则显得尤其重要。

2021年发表的《2型糖尿病逆转中国专家共识》（邹大进教授作为核心编写）明确指出，对于部分肥胖的T2DM新诊断患者，通过大幅度减重，有恢复胰岛功能，实现T2DM“逆转”的可能。这一共识有着国内外近年来的坚实循证证据作为基础，例如著名的糖尿病缓解临床试验（DiRECT），其证实通过生活方式干预，可以实现T2DM的临床缓解，颠覆了人们对于T2DM的传统看法（图5）。

图5 DiRECT研究中减重12月、24月后的2型糖尿病缓解率

而此后的诸多研究，也都为通过减重实现T2DM临床缓解提供了诸多机制以及基础医学证据（图6、图7）。

图6 减重实现T2DM临床缓解的机制

图7 2型糖尿病逆转胰腺病理变化

明确了“治糖先治胖”的治疗方针后之后，如何实现体重达标？邹大进教授给出了以下一些建议：

1.生活方式干预

现代的诸多循证证据表明，良好的生活方式干预，对于体重控制有着非常优秀的效果。发表于《新英格兰医学杂志》上的研究表明，生活方式干预在减轻同等级体重后，能够取得和代谢手术类似的代谢改善效果，证明代谢手术所带来的体重减轻才是驱动代谢改善的因素，而非手术本身。而一些研究甚至表明，严格的生活方式干预，对于T2DM的缓解效果甚至优于代谢手术。

同时，近年来各个国家的超重肥胖管理相关指南中，也都有涉及生活方式干预相关内容。例如《中国超重、肥胖医学营养治疗专家共识（2020年版）》中的唯一A级推荐为：限制能量饮食（ 每日热量摄入平均降低30%-50%或降低500千卡，或者每日热量摄入限制在1000-1500千卡）具有减轻体重、降低脂肪含量的作用。各国指南中也都对日常的体力活动做出了相关推荐（图8）。

图8 各国指南中对于体力活动的推荐

2.药物治疗

药物治疗是生活方式干预失败时的治疗选择，在美国和欧洲使用颇为普遍。在中国，肥胖药物治疗较为保守。目前，只有奥利司他被批准用于肥胖症治疗。

奥利司他：1种胃肠胰脂肪酶抑制剂，是我国目前唯一一个批准用于治疗肥胖症的药物。一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究显示在低热量饮食的基础上，奥利司他（120 mg，每日3次）治疗 24周后较对照组可显著降低体重（P<0.0001），体重下降≥5%者占比更高（60.5% vs. 26.8%，P<0.0001），下降≥10%者占比更高（20.2% vs. 4.9%，P=0.0002）。然而，奥利司他的胃肠道不良反应（如油性便和大便紧急感）、脂溶性维生素吸收障碍、长期心血管风险尚不明确，限制了该药的广泛使用。

利拉鲁肽：1种GLP-1受体激动剂。尽管一些国家已批准3.0 mg利拉鲁肽剂型用于体重管理，但我国尚未批准。我国一项纳入328例超重/肥胖的2型糖尿病患者的多中心、非盲、单臂研究表明，利拉鲁肽（1.2或1.8 mg QD）治疗24周后，患者体重从86.6kg显著下降到79.1kg（P＜0.01），43.7%的患者体重下降达到5%~10%，34.1%的患者体重下降大于10%。这一发现具有临床意义，但尚需在我国人群中进一步验证。

司美格鲁肽：1种GLP-1受体激动剂。在全球范围内开展的STEP系列研究发现，在伴有体重相关并发症的超重或肥胖患者中，司美格鲁肽每周一次2.4 mg剂量在生活方式干预基础上可将体重降低10.6%~18.2%，体重减轻≥10%的患者比例达到45.6%~79%。这表明司美格鲁肽具有令人期待的减重前景。目前，另一项多国、多中心的3期临床研究（STEP 7研究）正在中国各地以及韩国和巴西纳入超重或肥胖患者，分析司美格鲁肽在体重管理中的疗效和安全性（NCT04251156），我们静待其结果。

3.减重手术

在临床实践中，减重手术被认为是治疗重度肥胖的重要手段。对于重度肥胖患者，减重手术是唯一能实现短期和长期持续减重、改善并发症、降低死亡率以及提高生活质量的干预措施。在全球范围内，四种主要减重手术术式具有确定的疗效：腹腔镜可调节胃束带术（LAGB）、Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）、袖状胃切除术（SG）、胆胰转流合并或不合并十二指肠转位术。

中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019)推荐：BMI≥37.5kg/㎡时建议积极手术；32.5≤BMI<37.5kg/㎡时推荐手术治疗；27.5≤BMI<32.5kg/㎡，经生活方式干预和药物治疗体重难以控制，且至少伴有两项代谢综合征组分，或存在肥胖相关并发症时，也推荐手术治疗。对于中心性肥胖的患者（男性腰围≥90cm或女性≥85cm），在多学科综合治疗协作组（MDT）评估的基础上，也可以考虑手术。

根据现有的文献报道，最常见的手术术式是RYGB，其次是LAGB和SG，且绝大多数术式在腹腔镜下完成。从近几年的数据来看，SG的主导地位日趋明显，这可能与其操作简单、严重并发症风险低的优势有关。当然，我国减重手术推广过程中仍有一定的困难，如手术短期和长期并发症风险、约5%~20%的患者术后出现体重反弹等。

4.中医药疗法

邹大进教授指出，中医药、针炙、按摩推拿、经络埋线等，也可作为减重的补充疗法。中医药养生的潜在机制可能包括抑制食欲、减少外源性脂质的吸收、减少内源性脂质的合成、促进脂质的氧化和消耗、改善脂质代谢等方面。

最后，邹大进教授对本次讲座进行了总结：胰岛素抵抗对与肥胖、糖尿病等代谢综合征的发生有非常密切的联系；对于糖胖病等代谢综合征，首先纠正肥胖是非常必要的；实现体重达标的策略中，严格的生活方式干预效果非常优秀，甚至可以与代谢手术相比。