有高级别证据支持膀胱根治术（RC）前进行新辅助化疗，但目前仍使用较少。原因在于，新辅助化疗治疗相关毒性和患者绝对生存获益仅5%-10%。目前临床上，无生物标志物可用于指导减少无应答患者的过度治疗，这也是医学界面临的一项重大挑战。

既往研究证实，不同分子亚型的肿瘤对系统性治疗的应答不同。此外，DNA修复基因的基因突变如ERCC2、ATM、RB1或FANCC突变等与改善患者对新辅助化疗的应答有关。

患者数据

研究者对2004年至2015年期间在瑞典两个中心接受术前含顺铂方案化疗并接受RC治疗的所有MIBC患者进行了回顾性研究。149例患者（化疗队列）中，125例（Neo队列）接受新辅助化疗，25例接受诱导治疗（Ind队列）。此外，还以2006年至2011年期间在同一医院接受RC，未接受围手术期化疗的患者建立参考队列（RC队列）。患者的数据见表1。

表1 研究队列患者的临床及病理特征

研究的主要评估结果是膀胱切除标本的病理缓解，分为完全缓解（pCR；ypT0N0）、部分缓解（pPR；ypT1N0，ypTaN0或ypTisN0）和无缓解（yp≥T2或ypN+）。病理降级（pDS）（0-5）指的是从T4降到T3、T2、T1、Ta/Tis和T0，主要缓解指的是降级≥3。诱导队列中，pN0也当做pDS的一个阶段。研究的次要评估结果是肿瘤特异性生存期（CSS）和总生存期（OS）。生存期自RC术后开始计算，至相关事件发生或随访结束终止。化疗队列患者的中位随访时间为73个月。

术前化疗患者的分子亚型

研究者对149例接受术前化疗（化疗队列）的患者进行了分子亚型分类，其中125例患者接受了新辅助化疗（Neo队列），其中淋巴结扩散或临床分期为T4b期的患者（诱导队列，n=24例）接受了诱导治疗。基于RNA检测和IHC（免疫组化）结果，研究者以LundTax分类法确认5种主要的分子亚型的患者比例（尿路上皮样型[Uro，根据RNA结果进一步分为UroA、UroB和UroC]；基因组不稳定型[GU]；基底/鳞状[Ba/Sq]；间充质样[Mes-like]和小细胞/神经内分泌样[Sc/NE]，见图1A和1B）。诱导队列中的GU型患者比例较高，但RC队列和Neo队列中分子亚型分布无统计学差异(p = 0.17)。

分子亚型与病理缓解有关

由于接受诱导化疗的局部晚期肿瘤患者较难获得pCR，且这些患者的分子亚型比例不同，因此研究者分析了Neo队列患者的数据。Neo队列的患者中，16/31（52%）的GU型肿瘤患者和17/54（31%）的Uro型肿瘤患者获得pCR，而5/24（21%）的Ba/Sq肿瘤患者获得pCR（图1C）。GU型和Ba/Sq型肿瘤患者的pDS结果（pDS≥3，52% vs 21%，p=0.02，图1D） 与相应亚型患者中获得pCR的比例一致。RC队列中，GU亚型患者获得pCR的比例为11%（4/35），Uro亚型患者获得pCR的比例为10%（8/77），Ba/Sq亚型患者获得pCR的比例为4%（2/50，图1E）。

图1 基于RNA的分子亚型与肿瘤对新辅助化疗的病理缓解有关

分子亚型与患者生存有关

与Ba/Sq和Sc/NE亚型相比，GU和Uro亚型患者的CSS更好（图2A），T2临床分期患者的CSS也更好（图2B）。临床分期调整后，GU（HR=0.29，95%Cl 0.11-0.79，p=0.015）和UroC亚型（HR=0.37，95%Cl 0.14-0.94，p=0.036）与CSS结果相关（图2C）。

图2 在接受新辅助化疗的患者中，分子亚型和临床分期与CSS有关

外部数据的分子亚型

研究者将Neo-队列的结果与其他两项最新的研究数据进行了比较（Seiler等人进行的研究，190例；Taber等人进行的研究，96例）。Seiler研究队列中，GU亚型的患者获得pCR的比例最多，为47%；与Ba/Sq亚型的结果无统计学差异（44%，表2）。Neo队列和Seiler队列中，GU与Uro亚型的患者获得pCR的比例类似，而Ba/Sq亚型患者的应答率分别为21%和44%（p=0.05）。Taber队列与Neo队列的亚型分布类似（UroA，71%；GU，67%；Ba/Sq，40%）。将三个队列合并后，GU（53%）和UroA（54%）亚型的患者缓解比例要高于Ba/Sq（38%；p=0.029和p=0.031）亚型的患者。

表2 Neo-队列、Seiler队列和Taber队列中获得病理缓解的患者数

病理反应的转录组分析

为了研究转录组特征和应答情况，研究者使用热图可视化了尿路上皮癌（UC）的生物学特征（图3A），仅少数几个基因与pCR有关（图3B）；在完全缓解患者中，SPP1、HOXD10和PARP6表达更低。研究者进行了基因富集分析，鉴定出114个与pCR相关的基因显著富集特征（图3C）。随后，研究者测试了三项研究（Lee等、Takata等、Baras等）先前发表的基因特征，没有一项特征的AUC值可以预测Neo队列的化疗反应（图3D）。

为了解决预测能力的缺乏，研究者设计了一个简单的基因特征（top-AUC-Lund，包含了Neo队列中AUC值最高的基因），这项特征在其来源的数据集中表现良好（AUC=0.94），但随机验证结果表明其过度拟合（AUC=0.88）。随后研究者在Seiler队列中测试了三项外部特征及top-AUC-Lund特征，这三项特征和top-AUC-Lund特征仍无法预测患者应答情况（AUC=0.54，图3E）。Taber队列的验证结果同样如此（图3F）。

图3 病理反应的转录组分析

骨桥蛋白（SPP1）是一种亚型依赖性的反应标志物

与pCR相关的基因中，HOXD10和SPP1在Ba/Sq亚型中高表达，这或许是Ba/Sq亚型应答不良的部分原因（图4A）。SPP1的表达在有应答和无应答Uro亚型患者中没有差异；但在非Uro亚型患者中，SPP1高表达与无应答有关（图4B）。研究者在Seiler队列中没有发现SPP1的表达对患者应答有明显影响（数据未显示），但在Taber队列中观察到类似的亚型依赖性，SPP1高表达与Ba/Sq、Mes样和Sc/NE亚型的无应答有关（图4C）。研究者使用SPP1抗体进一步进行IHC验证，结果显示SPP1表达与非Uro亚型患者的无应答正相关。肿瘤和基质细胞IHC得分与非Uro亚型患者的无应答有关（图4E）。

图4 SPP1是非Uro亚型肿瘤应答的生物标志物

GU和Uro亚型的尿路上皮癌对含顺铂的新辅助化疗应答更强。第二代亚型特异性生物标志物，例如SPP1，可能为开发MIBC患者更精准的新辅助化疗方案提供方向。

参考文献：Sjödahl G, Abrahamsson J, Holmsten K et al. Different Responses to Neoadjuvant Chemotherapy in Urothelial Carcinoma Molecular Subtypes. Eur Urol. 2022 May;81(5):523-532. doi: 10.1016/j.eururo.2021.10.035. Epub 2021 Nov 13. PMID: 34782206.