内科辨病治疗(中医内科辨病治疗学)

（一）审察病机是辨证论治的关键环节 《素问·至真要大论》云：“审察病机，无失气宜。”张介宾认 为：“机者，要也，变也，病变所由出也。”表明病机是指由各种致病因 素作用于人体引起疾病的发生、发展与变化的机理。“审证求机”是根 据“有诸内必形诸外”的理论，在收集四诊（望、问、闻、切）资料的基 础上，采用取象比类的思辨方法，通过辨析疾病内在病变的外在表现， 把握疾病的本质，获得辨证的结论。 从临床实际的临证过程来看，病机是辨证的依据、论治的基础，是 理论联系实际的纽带、通向论治的桥梁。对症状的分析、证候的判断皆 以病机分析为依据。“审察病机”是辨证论治的前提，“谨守病机”则是论 治必须遵守的原则。“求机”的过程，就是辨证的过程，“审证求机”是辨 证的基本要求。病机对临床立法组方有着直接的指导作用，中医对相应 证候所确立的治法，是通过调整病机而起作用。因此，把握病机是提高 中医临床疗效的关键。

（二）准确运用病机词汇 病机词汇是说明疾病病变机理的专用名词，应有明确的内涵。应用 病机词汇表达辨证所得印象，就可作为治疗的依据。常用病机词汇，多 以脏腑生理、病理学说为基础。脏腑病机词汇具有高度的概括性，能突 出病机的重点，指出疾病的主要矛盾，是进一步演绎论述病变机理的基 础。 准确应用病机词汇，不仅要以患者的症状表现作为客观依据，而且 要突出矛盾的主要方面（如脾虚与肝郁的先后主次），善于对类证作出 对比鉴别，了解某些类证之间的联系（如肝脾不和、肝胃不和）。证候 交叉复合、病机错杂多端者，应采用不同的病机词汇组合表达，体现其 因果及内在关系（如水不涵木、肝风内动）。切忌内涵不清，外延过 大，过于笼统，或主次不明，似是而非。

（三）重视脏腑病机 脏腑病机在辨证论治中起着主导作用，临证必须熟练掌握，准确运 用，尤应明确常用脏腑病机的基本概念、类证之间的联系和鉴别，治疗 才有较强的针对性。如肾病病机中的肾气不固与肾不纳气，肾阳不振与 肾虚水泛，肾阴亏虚与肾精不足，肾阴亏虚与水亏火旺或相火偏旺等概 念的鉴别。认识脏腑病机，应从生理功能和特性入手，结合脏腑相关理 论等加以归纳，从而指导临床治疗。如肺主呼吸，肃肺勿忘宣肺；心主 血脉，养心勿忘行血；脾为后天之本，补脾宜加运化；肝体阴而用阳， 清肝勿忘柔养；肾司封藏而主水，有补还要有泻。

（一）病、证、症的关系 病即疾病，是由一组具有特征性的临床症状所构成，不同疾病有其 各自不同的发生、发展、转化、传变等病理过程和变化规律。证是归纳 分析患者某一阶段出现的各个症状、体征而作出的诊断，即“证候”。症 指“症状”而言，是人体因患病而表现出来的种种异常状态和不适。证是 多种临床症状的综合表现，是辨证论治的主要依据，又是疾病某一阶段 的特征性改变，包括病因、病性、病位、病机、病势等。疾病的本质和 属性，往往是通过“证”的形式表现于临床，而病又是各种证的综合表 现，临床还常见同病异证和异病同证的情况。因此，病、证、症皆为人 体的病理反映，既相互联系，又有区别。

（二）辨证与辨病的区别与联系 辨证是指从整体观念出发，把通过望、闻、问、切四诊方法所获得 的各种资料，对疾病进行综合分析、归纳、推理、判断，进而作出对疾 病某一阶段病情的综合认识。辨证是中医独特的诊断方法，是对疾病临 床表现及其动态变化的综合认识，具有较强的个性，体现中医证、因、 脉、治及理、法、方、药的系统性。证在横向上涉及许多中医或西医的 病，反映了辨证论治的诊疗体系和同病异治、异病同治的基本精神。如 气阴两虚证可见于心悸、咳喘、肺痈、肺痨等多种疾病，通过辨证就能 突出疾病某一阶段的主要矛盾，给予相应施治。尤其在辨病较困难的情 况下，有时可通过辨证取得疗效。 辨病是对疾病本质和特异性的认识，有利于掌握病变发生发展的特 殊规律，把握疾病的重点和关键，加强治疗的针对性，也有助于治疗无 症状的疾病，避免单纯辨证的局限性。然而对辨病不能单纯理解成辨西 医的病，必须明确中医学也有其自身的病名诊断，根据四诊认症、辨 病，分析内在病变机理，反映病的特异性及其发展转归，为施治提供依 据。其治疗又不完全与西医学之辨病治疗相同，既要针对某个病的共性 及基本规律进行治疗，又要结合个体及不同证候分别处理。由此可见， 中医学的“辨病论治”与“同病异治”，两者尚有相互补充的关系。

（三）辨证与辨病相结合 中医内科临证时既要辨证，亦要辨病。其中辨证论治，是认识和解 决某一疾病过程中主要矛盾的手段；辨病论治，是认识和解决某一疾病 过程中基本矛盾的手段。因此，辨证与辨病两者相辅相成，在辨证的基 础上辨病，在辨病的同时辨证，辨证与辨病相结合，有利于对疾病性质 的全面准确认识，提高临床疗效。 辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的根本手段。辨病又是对中医 辨证的必要和有益补充，辨证治疗可补辨病之不足，辨病有助于掌握不 同疾病的特殊性及发展、转归，结合病的特异性进行处理。但临证必须 注意西为中用，这种辨病与辨证的双重诊断只可并存，切忌简单地对号 入座，生搬硬套，如胃脘痛不单见于消化性溃疡，也可见于胃炎等病。 而消化性溃疡也不仅以胃脘痛为主症，也可以吐血、呕吐等为主症，并 表现不同的证候。

中医内科疾病的辨治原则

（一）全面分析病情 首先要收集符合实际的“四诊”信息，参考相关理化检查结果，取得 对疾病客观情况的全面认识，这是分析病情，确保辨证正确的前提。 内科疾病的临床辨证，必须注意中医整体观的运用，即在辨证时， 不仅要把握病证，还应重视病人的整体和不同个体的特点，以及自然环 境对人体的影响。只有从整体观念出发，全面考虑问题，分析问题，才 能取得比较符合实际的辨证结论。 （二）掌握病证病机特点 各种内科病证具有各自的临床特点和病机变化，掌握不同病证的特 点和病机，有利于对各种不同的病证进行鉴别。 中医内科病证，可分为外感时病（包括伤寒和温病）和内伤杂病两 大类。外感时病主要应按六经、卫气营血和三焦进行证候归类。内伤杂 病中肺系病证主要按肺气失于宣发肃降之病机特点进行辨证论治，以复 肺主气、司呼吸的生理功能；脾（胃）系病证主要按中焦气机升降失常 之病机特点进行辨证论治，以复脾（胃）主运化、升清降浊的生理功 能；心系病证应按血脉血行障碍和神明失司之病机特点进行辨证论治， 以复心主血脉和心主神明的生理功能；脑系病证主要按髓海不足、元神 失养等病机特点进行辨证论治，以复脑藏髓、主元神、司知觉运动等生 理功能；肝系病证主要按肝气疏泄不畅、肝阳升发太过、肝风内动等病 机特点进行辨证论治，以复肝主疏泄、藏血濡筋等生理功能；肾系病证 主要按肾阴、肾阳不足的病机特点进行辨证论治，以复肾主生长、发 育、生殖、主骨、生髓等生理功能。气血津液病证、肢体经络病证应按 其寒热虚实、隶属脏腑的不同进行辨证。

（一）调节整体平衡 人体是以五脏为中心，配合六腑，通过经络系统，联合五体、五 官、九窍、四肢百骸而组成的有机联系整体，局部病变往往是整体的病 理反映。因此，立法选方，既要注意局部，更须重视整体，应通过整体 调节以促进局部病变的恢复，使阴阳达到相对平衡，此即调节整体平衡 原则。 调节整体平衡可从调整阴阳入手。《素问·至真要大论》云：“谨察 阴阳所在而调之，以平为期。”这里的“以平为期”，就是通过调整阴 阳，以达到恢复整体平衡的方法。 调节整体平衡的目的是恢复和建立相对平衡的阴阳关系，其方法不 外去其有余、补其不足两个方面。去其有余，即去其阴阳之偏盛。阴或 阳的过盛和有余，或为阴盛，或为阳盛。阴盛则寒，阳盛则热，阴盛还 可化生水湿痰饮，阳盛也可化生瘀滞燥结。故去其有余，有温、清、 利、下等各种具体治法；补其不足，即补其阴阳之偏衰，有补阴与补阳 之不同。 调节整体平衡还要求对各种治疗措施和方药的运用应适可而止，不 可矫枉过正，以防机体出现偏颇。如攻邪时须注意勿伤正，补虚时注意 勿留邪，清热注意不伤阳，散寒注意不伤阴，补脾注意不碍胃等。

（二）审证求机论治 审证求机以往一般称为审证求因，但进而言之，所谓求因实是求 机，即从整体、动态地分析疾病的各种复杂征象，综合归纳推论出疾病 发生发展的原因、病变的机理。这种病因观，实与病机融为一体，其本 质仍在于求机。证与病机皆为疾病本质的反映，是疾病的主要矛盾，故 治疗应遵循审证求机论治的原则，从疾病的根本入手，以解决疾病的关 键问题。 “同病异治”与“异病同治”是审证求机论治在临证中的基本应 用，“证同治亦同，证异治亦异”，说明“证”是决定治法方药的最可靠依 据。 同病异治，是指同一种疾病，由于患者个体的不同，或处于疾病发 展的不同阶段，所形成的病理变化不同，所表现的证候不同，因而治法 也不相同。如头痛病证，有外感头痛与内伤头痛的区分。外感头痛又有 风寒头痛、风热头痛、风湿头痛的不同。内伤头痛亦有肝阳上亢头痛、 痰浊头痛、血瘀头痛之差异。治疗时应分别予以辛温解表、辛凉解表、 祛风胜湿、平肝潜阳、化痰息风、活血通窍等不同治法，方能取效。反 之，若一见头痛，不求其本，不识其“证”，不知究其病机，概施川芎、 白芷、吴茱萸、藁本诸止头痛药物，则难以取得满意疗效。由此可见， 同病异治是同中求异辩证法思想的具体应用。 异病同治，是指不同的疾病，若出现相同的病理变化，即形成相同 的证候时，可以采取相同的治法。如癃闭和遗尿虽系两种临床表现截然 不同的疾病，但皆可因肾阳亏虚引起，故皆可予金匮肾气丸温肾助阳， 癃闭病可借金匮肾气丸恢复膀胱气化功能，遗尿病则可借金匮肾气丸恢 复肾气的固摄作用。由此可见，异病同治是异中求同辩证法思想的具体 应用。 但应注意每一种疾病各有其独特的病理特点，必然有其基本的治疗 原则或治疗大法。因而证虽异仍存有同性，证虽同也存有差异，临证需 准确把握，方不失中医辨证论治之原则。

（三）明辨标本缓急 标和本是相对的概念，用以说明病变过程中矛盾的主次关系。本是 事物的主要矛盾，标是事物的次要矛盾。张介宾说：“标，末也；本， 源也。”如正气与邪气，则正气为本，邪气为标；病因与症状，则病因 为本，症状为标；先病与后病，则先病为本，后病为标；表病与里病， 则里病为本，表病为标；病情的缓急，则急者为标，缓者为本。 疾病的发生发展过程极其复杂，表现有邪正盛衰、病情缓急、日病 未愈新病又起、表证与里证并见，在临证时必须分清疾病的标本主次、 轻重缓急。“甚者独行，间者并行”，是指采取“急则治其标，缓则治其 本”和“标本同治”的方法进行治疗，也即明辨标本缓急的治疗原则。 急则治其标，是指在疾病的发展过程中，若现紧急危重证候，危及 患者生命，就应先行解除，后再治本。如鼓胀见重度腹水，致呼吸喘 促，难以平卧，二便不利，若正气可支，就应攻逐利水，以治其标；待 水消病缓，再予补脾养肝，以图其本。 缓则治其本，是指在病情缓和的情况下，应从根本上治疗疾病。因 标病由本病而生，消除本病，标病自然随之而解。如阴虚咯血，则咯血 为标，阴虚为本，若咯血量少，标症不急，当滋阴润肺，从根本上治疗 咯血，阴虚之本得治，则咯血之标自除。 在标本俱急的情况下，必须采取标本同治的原则。如水肿见咳喘、 胸满、腰痛、小便不利、一身尽肿、恶寒等症，其本为肾虚水泛，标为 风寒束肺，乃标本均急之候，必须用温肾助阳、发汗、利小便的治法， 温里解表。

（四）把握动态变化 疾病的过程是邪正斗争，此消彼长，不断变化发展的过程，疾病的 每个阶段都有不同的病理特点。因此，必须把握其动态变化，分阶段进 行治疗。 外感病证，初期阶段邪气未盛，正气未衰，病较轻浅，可发散祛 邪；进入中期，病邪深入，病情加重，更当着重祛邪，减其病势；迨至 后期，邪气渐衰，正气未复，既要继续祛除余邪，又要兼以扶正，使邪 去正复。这是把握动态变化治疗原则在外感病证方面的应用。 内伤病证，初病之时，一般不宜用峻猛药物；进入中期，大多正气 渐虚，治当轻补；或有因气、血、痰、火郁结而成实证，需用峻剂而治 者，亦只宜暂用；及至末期，久虚成损，则宜调气血，养五脏，兼顾其 实。如癥瘕，病之初起，其积未坚，治宜消散之；进入中期，所积渐 坚，治宜软化之；转入后期，正气已虚，则宜攻补兼施，审其主次处 理。

（五）顺应异法方宜 疾病的发生、发展受多种因素影响，如时令气候、地理环境等，尤 其是患者体质因素的影响更为明显。因此，在治疗疾病时，必须根据季 节、气候、地区、病人的体质、年龄等不同特点而选用适宜治疗方法， 此即顺应异法方宜的治疗原则，具体包括因时制宜、因地制宜、因人制 宜三个方面。 四时气候的变化对人体的生理功能、病理变化均会产生一定影响。 即使一日之内，人体的气血也依经络循行有一定的流注次序。因此，在 病理状态下会出现旦慧、昼安、夕加、夜甚的时辰变化规律。治疗应结 合不同季节、不同时辰的特点，考虑用药的原则，称为“因时制宜”。如 春夏季节，气候由温渐热，阳气升发，人体腠理疏松开泄，即便此时外 感风寒，治疗时一般也不可过用辛温发散之品，以防止开泄太过，耗气 伤阴；而秋冬季节，气候由凉逐渐变寒，阴盛阳衰，腠理致密，阳气敛 藏于内，此时若非大温大热之证，寒凉之品断当慎用，以防苦寒伤阳。 根据不同地区的地理环境特点，考虑治疗用药的原则，称为“因地 制宜”。如我国西北地区，地势高而寒冷少雨，故其病多燥寒，治宜辛 润；东南地区，地势低而温热多雨，故其病多湿热，治宜清化。地区不 同，患病亦异，治法应当有别。即使患者有相同病证，治疗用药亦应考 虑不同地区的特点而区别对待。如辛温发表药治外感风寒证，在西北地 区，药量可以稍重，而东南温热地区，药量则宜稍轻，或改用辛平宣泄 之剂。 根据患者年龄、体质、性别、生活习惯等不同特点，来考虑治疗用 药的原则，称为“因人制宜”。如女性患者，因有月经、怀孕、产后等特 殊情况，治疗用药必须加以考虑，慎用或忌用峻下、破血、滑利等药 物。不同年龄其生理机能及病变特点亦不相同，老年人气血衰少，生机 减退，患病多虚证或正虚邪实。虚证宜补，而有邪实须攻者应慎重，以 免损伤正气。在体质方面，由于个体的先天禀赋和后天调养不同，素质 有强有弱，尚有偏寒偏热以及宿疾的不同，故虽患同一疾病，治疗用药 亦应有所区别，阳热之体慎用温补，阴寒之体慎用寒凉等。

（六）据证因势利导 同一疾病有不同的治疗方案，如何制定最佳方案，须遵守因势利导 的原则。因势利导要求顺其病势，就近祛邪，以获得最佳治疗效果。如 饮食积滞，应积极驱除，但须注意食积在膈下（亦即入肠）方用泻法， 若食积在胃，又当选用探吐或用消食药，才能取得理想的效果，否则反 伤正气，贻误病情。

（七）先期治未病 先期治未病包括未病先防和既病防变两个方面。 未病先防，是指对有可能发生疾病的个体和人群，及早采取预防措 施，运用药物培补人体的正气，预防疾病发生的方法。如16世纪前后针 对当时天花流行的情况，采取人痘接种法来预防天花的发生，就是未病 先防治则的具体应用。在流行性感冒肆虐季节，服用玉屏风散对体弱、 气虚者起到补气固表的作用，以预防流行性感冒的侵袭，也是未病先防 治则的具体应用。 既病防变，是指医者可根据疾病传变规律，对可能受到传变的脏腑 和可能受到影响的气血津液，采取预防措施，阻断和防止病变的发展和 传变，把病变尽可能控制在较小的范围内，以利于疾病的彻底治疗，取 得最好的疗效。如《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实 脾。”其意是治疗肝病须应用调补脾胃法，使脾气旺盛而不受邪，以防 止肝病传脾。

（八）重视调摄护理 恰当的调护，有利于正气的恢复、邪气的祛除，促进患者早日康 复。忽视调摄护理，不仅会延误康复时间，还会出现“食复”“劳复”等情 况，以致病情反复。因此，必须重视调摄护理。 调摄护理的内容十分丰富，如饮食护理、生活护理、精神护理、服 药护理等。护理措施的采用同样应以辨证论治为指导，当辨证施护，随 证而异。如对风寒表证，在应用解表发汗时，护理上不仅应避免病人再 受风寒外袭，还要酌加衣被，给予热汤、热粥，促其发汗。若属里实热 证，在调护上则要注意多给清凉冷饮，保持室内通风，衣着宜薄，且使 大便通畅，或以温浴降温。此外，还应重视精神护理，使病人保持心情 舒畅；在饮食护理方面要注意忌宜；在配合药物治疗时，可加用如推 拿、拔火罐、熨法等其他治疗护理方法，以增强治疗效果。

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