特殊脚型治疗(脚的治疗方法)

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小儿脑性瘫痪，简称脑瘫（cerebral palsy, CP），是出生前后大脑发育期间造成的非进行性脑损伤.主要临床表现为运动功能障碍和姿势异常.发病率1.5‰～5‰[1]。

脑瘫儿童主要表现有肌张力增高、肌肉痉挛或挛缩、肌力不平衡、骨骼和关节发生变形等。这些异常的模式出现将会导致足呈马蹄足状改变，也称作尖足步态，是儿童最常见的一种足部畸形。

脑瘫尖足畸形的表现

从生物力学角度来看，尖足畸形主要是由于腓肠肌紧张以及跟腱挛缩而至，而最终导致了受力的负重点从足跟部位转移到前足。脑瘫导致的痉挛性尖足多见于双下肢瘫，同时多数患儿伴随有膝关节反张或屈曲。痉挛性尖足有可能伴随有增强的跟腱反射和非连续性的，可反复的踝阵挛[2]。

矫形器是目前常见的对脑瘫患儿尖足的治疗手段。通过矫形器的治疗，可控制肌肉的异常活动及痉挛模式，改变下肢异常的生物力学结构，预防和控制畸形。

尖足畸形时肌肉和跟腱的形态（A）和AFO踝足矫形器矫正原理（B）

（1）踝足矫形器（ankle-foot orthoses, AFO）

踝足矫形器可以限制踝关节的跖屈运动，有效地改善尖足畸形。它的制作方式是用石膏绷带在儿童的脚上缠绕固定后，取出跟儿童的脚型相似的壳体模型，然后将石膏浆灌注进模型中，得到跟患者足踝特征一致的石膏阳型。由具有经验的技师对石膏模型进行修整，然后用热塑成型技术，采用聚丙烯或者聚乙烯等材料进行矫形器制作。在经过打磨调整之后，制作完成了踝足矫形器。

在患者足踝部进行石膏绷带取型

CAD-CAM系统制作矫形器

（2）矫形鞋（orthopedic shoes）

矫形鞋也称为矫正鞋，是一种用于足踝矫正治疗的康复工程辅助用具，由专业的医生及康复工程技术人员，基于患者的临床体征及生物力学检测结果，在临床医学及生物医学工程理论的指导下，以矫形及制鞋等工艺技术为手段，制作而成的一种功能用鞋。

脑瘫儿童穿戴矫形鞋进行训练

矫形鞋分为成品和定制两大种类。

成品矫形鞋，顾名思义，是批量化生产的。它的面向群体为大众，标准模具化生产，不具有个性化矫正功能。对于脑瘫而言，每个脑瘫的孩子问题点都是不同的，有单侧尖足，有双侧尖足，有的尖足同时伴随有足外翻，或者足内翻畸形。

因此，对于脑瘫儿童来说，不可选用成品矫形鞋，因为成品矫形鞋是不能控制尖足畸形的。

那么，脑瘫尖足畸形应该选择哪种矫形鞋呢？

根据个性具体情况的定制类矫形鞋

定制类矫形鞋一般具有以下特征：

（1）鞋面由鞋前帮、鞋身中部及后跟帮组成，鞋面结构由面料、里料、固定带三部分组成。 矫形鞋面料和里料多采用天然皮革制作，具有透气性好，美观、结实耐用等特点。近年来一些透气的化纤及布类面料由于具有轻便、美观、花色丰富等优点，在使用中逐渐增多。 矫形鞋的固定带分为鞋带和尼龙粘扣两种，传统的矫形鞋多采用鞋带方式固定，具有结构稳定，固定牢固的优势，但使用时穿脱繁琐。尼龙粘扣具有穿脱方便的优势，固定也较牢固，但使用一段时间后粘贴力下降，固定效果会降低。

凉鞋外观款式的矫形鞋

（2）鞋底由鞋外底、中底、鞋跟组成，鞋底根据鞋的款式、材料不同大致分为以下几种； 牛皮外底：由天然牛皮制作而成，坚固、耐用、成本高。 橡胶外底：以天然橡胶为主料添加多种配料制作，耐磨、防滑、重量稍重。 EVA外底：以乙烯/醋酸乙烯酯共聚物材料为主料添加多种配料制作，轻便、柔软、耐磨性稍差，遇水防滑性稍差。 PU外底：以聚氨基甲酸酯简称聚氨酯为主材料添加多种配料制作，轻便、弹性好、耐磨，但遇水防滑性能差。 鞋中底使用牛皮、PHYLON、EVA、PU等多种材料组成。

矫形鞋外观款式多样

（3）矫形鞋内置矫形器：多由高分子聚合材料制作而成。成品矫形鞋的内置矫形器是模具化的，定制矫形鞋的内置矫形器需要根据矫形处方进行个性化制作。

我们都知道看病吃药需要专业医生检查后下处方，那么定制类矫形鞋也是一样，如果要达到好的矫形效果，一定要遵医嘱，按照正确的方案执行。千万不要听信夸大的广告，或者到没有资质的地方定做。否则不仅仅损失了金钱，也耽误了孩子矫正的最佳黄金时间。

矫形鞋处方需要矫形医生根据问题点制定

遵守医生处方，坚持穿戴定制类矫形鞋

（4）矫形鞋底部及鞋跟的特殊设计

SACH鞋跟：鞋跟的后半部分使用柔软、富有弹性的材料制作，减轻足跟着地时的震荡，缓解足跟、踝关节承受的地面反作用力。

Thomas鞋跟：鞋跟的内侧向前延伸到中足部分，用于支撑足弓。

反Thomas鞋跟：鞋跟的外侧向前延伸到中足部分，永远支撑足弓。

楔形跟：在鞋跟内侧或外侧插入楔形的材料，用于调节跟骨的力线。

摇掌：在跖骨承重区加弧形横条，改变足的滚动轴。

跖骨横条:在跖骨承重区加平底横条，改变足底的压力分布。

补高：在一只鞋垫高，用于弥补双下肢不等长。

定制类矫形鞋的外观，款式，踝关节活动度，都是根据孩子的问题点由医生来制定的。外观款式差异性很大，功能特点也不完全相同。所以，矫形鞋处方是需要具有针对性的。

针对脑瘫尖足用的定制类矫形鞋还有如下款式：

跟腱牵引矫形鞋

脑瘫尖足儿童在家穿戴矫形鞋

AFO动踝矫形鞋

上文谈到脑瘫尖足矫形当中，有矫形器和矫形鞋都可以矫正尖足，那么选择矫形鞋还是矫形器呢？下面我们来谈谈二者的优缺点：

（1）价格不同

矫形器因为工艺比较简单，加工工序比较少，材料成本也比较低，可以由一个人完成，所以矫形器的价格要比矫形鞋的价格要低一些。矫形鞋由于工艺比较复杂，从鞋帮，鞋底，矫形器配件装配，到里面的3D打印矫形鞋垫都需要个性化定做，因此制作成品是比较高的。因此可以根据自己的预算来合理选择。

（2）控制效果不同

矫形器是一体成型式设计，因此里面很难加入其它的矫形配件，如矫形鞋垫。而矫形鞋里面都是要配有矫形鞋垫的。当孩子同时合并有足内翻，足外翻，双腿不等长的问题时，矫形鞋的控制效果要优于矫形器。

塑料AFO矫形器

矫形器外穿需要套一个比平时孩子穿鞋鞋码大一号甚至两号的鞋子。并且，由于矫形器是塑料的材质，矫形器底部跟鞋是具有相对滑动摩擦的。也就是说，孩子在穿戴矫形器走路的时候，会发生向前窜动的现象，影响矫正步态。

也有一些做法在矫形器底部加一层防滑，直接外穿矫形器出门。这种做法可以改善滑动摩擦，但是外观上就不具有隐蔽性，适合于室内穿戴。

（3）舒适度和外观

矫形鞋的舒适度是明显优于矫形器的，跟孩子皮肤接触的地方都有缓冲。外观款式选择也多种多样，隐蔽性较强，孩子穿戴后可以正常上学出门，对于儿童心理发育具有非常强的优势。

（4）矫形鞋垫是矫形鞋的一个配件，不可或缺

关于矫形鞋垫的优点，作者不再赘述了。矫形鞋垫作为矫形鞋的配件之一，是不可或缺的。单独穿一双没有矫形鞋垫的矫形鞋，也无法达到最佳的矫正效果。因此，矫形鞋垫都是配有矫形鞋垫的。二者结合起来，对于各种的问题做到个性化调整，非常灵活，也使得矫形鞋的功能得到最大限度的发挥。近年来3D打印技术的发展，使得矫形鞋垫的设计也愈发灵活。同样的，矫形鞋垫处方也需要专业的医生或工程师来根据患者的实际问题个性化设计定做，这样矫正效果才能保证！

个性化3D打印矫形鞋垫

关于尖足畸形矫正效果，是需要科学的，定量化的客观评价。这个不能由肉眼观测得出结论，因为主观判断往往跟个性喜好，情绪相关。孩子在发育过程中，无论是医生还是家长，都难以对孩子半年前，一年前的状态记得非常清楚。因此，科学化的定量记录是对孩子的矫正过程客观的评判依据。

静态足底压力测试分析

为了评估治疗的效果，有研究学者采用足底不同部位的峰值压力比来评价尖足畸形的程度[3]，是目前国际上常用的用于评价脑瘫儿童尖足畸形的足底压力评价指标。比值越低，说明尖足畸形程度越显著。

客观记录牵引矫形鞋施加的矫正力

实验流程图

一共97名脑瘫尖足儿童参与了牵引矫形鞋的测试评估，每6个月更换矫形鞋一次并且做了复查，医生和工程师对每次复查的结果都进行了详细记录。

12个月后，对牵引矫形鞋效果进行了科学定量化的评估。

12个月后牵引组压力达到正常区域[5]

上述的牵引矫形鞋治疗效果引自文献[4]，矫形鞋矫正脑瘫尖足畸形是可以得到良好的控制效果的。在手法按摩训练之后，穿戴矫形鞋进行保持，可以巩固康复训练效果，松弛和缓解肌肉韧带的紧张程度。这项研究结果说明牵引治疗或许对于肌张力等级在4级以下的脑瘫儿童，其尖足的矫正效果是具有积极意义的[5]。

对于矫形鞋的矫形效果，其研究需要基于临床矫正工作和实际的病例基础之上，结果才能真正对实际的临床矫正工作提供新的思路和依据。没有客观的数据对比，没有科学的分析和研究论证，其有效性就有待考证。

矫正工作应该以严谨的科研精神去对待，不是吗？这不仅仅是对每一个孩子负责，也是我们应做好的本职工作。不忘初心，才能方得始终。

作者寄语：

脑瘫尖足治疗一直都是临床和康复中的难点，如何使得尖足畸形得以有效控制？这离不开临床治疗、康复、矫正三者的紧密结合。希望家长们能够正确科学对待尖足矫正这件事，遵守医生处方，坚持就会有回报的！

（本文图片均为征得家长同意后拍摄，所有图片已获得版权许可）

参考文献：

【1】马若飞， 齐有为. 小儿脑瘫的治疗和评估标准探讨[J]. 现代康复， 1999, 3(002):176-177.

【2】Valmassy R. L. Clinical biomechanics of the lower extremities. Mosby Inc, 1995.

【3】Herd F., Ramanathan A. K., Cochrane L. A., et al. Foot pressure in clubfoot--the development of an objective assessment tool. Foot (Edinb)[J] 2008,18:99-105.

【4】Chen W , Liu X , Pu F , et al. Conservative treatment for equinus deformity in children with cerebral palsy using an adjustable splint-assisted ankle-foot orthosis[J]. Medicine, 2017, 96(40):e8186.

【5】陈薇，儿童足踝畸形矫形器矫治的生物力学研究，北京航空航天大学博士学位论文.2015

更多参考资料：

脑瘫康复训练中选择矫正鞋还是矫形器更好？二者有哪些区别？

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脑瘫尖足矫正鞋详细讲解（一）

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