孕早期二聚体0.49正常么(怀孕初期二聚体0.81正常吗)

基本信息：

性别：男性 年龄：61岁

1.婚育史：25岁结婚，育有1子，配偶与儿子均体健。

2.家族史：否认家族遗传病及传染病病史。

3.主诉：反复双下肢水肿5年，再发加重20天。

现病史：

患者缘于2013年4月下旬，无明显诱因出现下肢轻度浮肿，2013年5月27日-6月1日至南昌***医院住院治疗，检查发现肾功能异常，血肌酐122.7umol/L，24小时尿蛋白定量1.73g，诊断为“慢性肾炎综合征 慢性肾脏病2期”，并行肾脏穿刺活检术，示：符合系膜增生性IgA肾病，出院后予甲泼尼龙片40mg/日口服治疗，后定期门诊，激素逐渐减量，至2015年停止激素口服，病情平稳。此次发作缘于2017年春节期间，因感冒至双下肢浮肿再发，因工作忙碌未行相关治疗，双下肢逐渐加重，后于2018年3月28日至南昌***医院住院治疗，双下肢未见明显消退，患者要求出院，出院后继予口服甲泼尼龙片20mg/日、吗替麦考酚酸脂0.5g/日口服，出院复查肾功能：血肌酐245.6umol/L，尿素13.0mmol/L；肝功能：白蛋白：28.9g/L；血脂：甘油三脂：2.57mmol/L，总胆固醇：8.3mmol/L。2018年4月23患者为求中西医结合系统诊治，故来我院住院，门诊拟“肾病综合征，慢性肾脏病3期”收入住院。入院症见：精神可，颜面轻度浮肿，双下肢中度凹陷性浮肿，视物模糊，稍口苦，心慌，较烦躁，无恶寒发热，无头晕头痛，无胸闷咳喘，无腹胀腹痛，无腰酸腰痛，纳寐安，小便量适，大便软，4-5次/日。舌质淡白，苔白腻，脉弦细。

既往史：

既往高血压病史1月余，血压最高达160/94mmhg，现口服苯磺酸氨氯地平片降压，血压控制可；肺气肿1月余，未行相关药物治疗。既往肺气肿病1月余，未系统诊治。否认糖尿病、心脏病史。患者于20岁，因胃出血行胃1/3手术切除。

个人史：

出生于南昌，长居南昌市，否认疫区、疫地、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，否认毒物、化学性物质及反射性物质接触史，吸烟史30余年，偶饮酒，无其他不良嗜好。

体格检查：

T36.4℃ P89次/分 R20次/分 BP126/78mmHg。

全身皮肤及黏膜未见黄染，无皮疹、出血点，无蜘蛛痣及肝掌。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑中度浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。双肾未触及。腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛。双输尿管行程无压痛，双侧肋脊点无压痛，双侧肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢中度浮肿。

中医辩病辩证依据：

四诊摘要：精神一般，形体正常，两目少神，面色少华，面目轻度浮肿，肤色萎黄，无斑疹，发黑，无干枯，目珠不黄，耳廓色泽正常，气息平稳，气短懒言，喜静少动，语声正常，声音连续，无呃逆、嗳气、太息，身体无异味，无咳嗽、咳痰。颈项活动自如，胸腹平坦对称，按之无疼痛，无鸡胸、龟背，双下肢中度浮肿，按之无凹陷，手指无畸形，舌质淡白，苔白腻，脉弦细。

辨病依据：患者杨华成，男，61岁。因反复双下肢水肿5年，再发20天入院。入院症见：精神可，颜面轻度浮肿，双下肢中度凹陷性浮肿，视物模糊，稍口苦，心慌，较烦躁，无恶寒发热，无头晕头痛，无胸闷咳喘，无腹胀腹痛，无腰酸腰痛，纳寐安，小便量适，大便软，未净感，4-5次/日。结合四诊合参，辨病为1.肾水病 脾肾气虚水停证。

辨证依据：患者平素情志不畅，饮食、起居不慎，故损伤脾肾，脾肾亏虚则致脾主运化水湿及肾主水功能失调，气化失司，水液代谢失调，溢于肌表则发为“肾水病”，病位在脾肾。患者神疲乏力为脾肾气虚、气血生化乏源，肢体失养之象，下肢浮肿为脾肾亏虚，津液失于输布、水湿犯溢出之象，小便加有泡沫为肾气虚、固摄失司、精微下注之象，舌质淡白为脾虚之表象，脉滑为水湿内盛之象。综上所述，本病病位在脾肾，病机为气虚水停，病性为本虚标实。

西医诊断依据：

1.男，61岁。因反复双下肢水肿5年，再发加重20天入院；

2.入院症见：精神可，颜面轻度浮肿，双下肢中度凹陷性浮肿，视物模糊，稍口苦，心慌，较烦躁，无恶寒发热，无头晕头痛，无胸闷咳喘，无腹胀腹痛，无腰酸腰痛，纳寐安，小便量适，大便软，4-5次/日。

3.既往高血压病史1月余，血压最高达160/94mmhg，现口服苯磺酸氨氯地平片+缬沙坦降压，血压控制可；肺气肿1月余，未行相关药物治疗。否认糖尿病、心脏病史。患者于20岁，因胃出血行胃1/3手术切除。

4.入院查体：T36.6℃ P76次/分 R19次/分 BP156/87mmHg

5.辅助检查：2018-04-23尿常规示：尿蛋白3+；尿蛋白定量：3587mg/l；肝肾功能+电解质：总蛋白 46.4g/L，白蛋白28.6g/ L，球蛋白17.8g/ L，血肌酐234.1umol/ L，尿素氮18.6mmol/ L，总胆固醇8.19mmol/ L，甘油三酯3.10mmol/ L，血钾5.39mmol/ L，钙1.88mmol/ L。

鉴别诊断：

1.中医鉴别诊断：可与皮水相鉴别，皮水起病急、病程短，多见于外感之后突然出现浮肿，其肿多由颜面及眼睑先肿，继及全身，伴少尿或无尿。本病病程长，尿量尚正常，不难鉴别。

2.西医鉴别诊断：可与狼疮性肾炎相鉴别，狼疮性肾炎青年女性多见，为并发于系统性红斑狼疮之后出现肾实质损害，表现为蛋白尿或肾功能损害，检查抗核抗体系列及ds-DNA，有助于诊断，病史上可鉴别。

初步诊断: 中医诊断：1.肾水病 脾肾气虚水停证

西医诊断：1.肾病综合征 2.慢性肾脏病3期 3.高血压Ⅱ期 4.肺气肿

诊疗方案：

1.按肾科常规护理，Ⅱ级护理，低盐低脂优质低蛋白饮食，监测血压；

2.完善入院检查，血常规：白细胞:11.40*109/L; 中性粒细胞计数:7.77*109/L; 红细胞:4.53*1012/L; 血红蛋白:90g/L; 尿常规示：尿蛋白3+；尿蛋白定量：3587mg/l；肝肾功能+电解质：总蛋白 46.4g/L，白蛋白28.6g/ L，球蛋白17.8g/ L，血肌酐234.1umol/ L，尿素氮18.6mmol/ L，总胆固醇8.19mmol/ L，甘油三酯3.10mmol/ L，血钾5.39mmol/ L，钙1.88mmol/ L。PT：D-二聚体测定0.49mg/l，凝血酶原时间8.70Sec，凝血酶时间17.30Sec；肿瘤四项：糖类抗原CA19-9：67.72U/mL；肿瘤四项未见明显异常。腹部+泌尿系彩超示：肝脏呈慢性病损害改变；肝门静脉增宽。胆、脾、胰、双肾、双输尿管、前列腺未见明显异常。心脏彩超示：左室舒张功能减退；主动脉弹性降低。颈部彩超示：双侧颈动脉内膜增粗，局部内中膜增厚并右侧颈动脉斑块形成；双侧颈动脉弹性降低。四肢血管彩超示：双下肢动脉内中膜增厚；双下肢股静脉瓣功能不全。

3.治疗予中成药针剂以活血化瘀治疗；予甲泼尼龙片20mg+吗替麦考酚酸脂0.25g 2次/日口服抑制免疫治疗；中成药予百令胶囊4粒Tid口服以补益肺肾；中药汤剂以健脾温肾，利水邪为法，以桂枝去芍加麻附辛合五苓散为基础方：具体用药如下:

桂枝 15g 炙甘草 6g 麻黄 6g 细辛 6g

黑附片 15g 泽泻 20g 土茯苓 30g 白术 20g

猪苓 20g 五灵脂 15g 茵陈 15g 藿香 10g

经上述治疗半月余患者水肿基本缓解，但血肌酐仍为250 umol/L左右，尿蛋白未见明显减少。后逐渐撤除甲泼尼龙片及吗替麦考酚酸脂，加强活血化瘀及通腑泄浊治疗，继续予以百令胶囊补益肺肾，经治疗1月余患者肾功能恢复正常，血浆白蛋白升至30.6g/L，尿蛋白+~++，患者疲乏无力症状较前明显改善，无双下肢浮肿。

讨论总结：

肾病综合征是多种肾脏病理损害所致的严重蛋白尿及其引起相应临床表现的一组症候群，以大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、水肿为主要特点。现代医学多采用激素、细胞毒药物及抗凝等联合治疗，尽管取得一定疗效，但存在易复发、激素依赖和毒副作用等问题。中医学认为本病的病理性质为本虚标实，本虚以肺、脾、肾三脏虚损为主，标实表现为水湿、瘀血或水瘀成患，但临床以此论治疗效不佳，主要表现在水肿的顽固不退和蛋白尿不减。我们从六经辨证出发，认为肾病综合征多属少阴与厥阴合病，寒邪内伏为其不易根治和复发的根本原因，病机多为水寒土湿，阳气郁陷，风木盗泄。并从“伏邪”论治，不使用激素及免疫抑制剂等西药，单纯中药治疗，疗效尚可。

喻嘉言在《医门法律·痢疾门》中指出：“邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由里出表，若但从里去，不死不休”。故本病治疗应从少阴、厥阴入手，以助阳透邪，利水消肿为法，其主方为桂枝去芍加麻黄附子细辛汤合五苓散。

本案中患者为老年，肾气已虚，我们认为激素类药物起效需调动人体元气，而对于元气已虚之人疗效往往欠佳，且易产生激素类药物的毒副作用，故在治疗过程中逐渐对激素进行撤减。全程使用百令胶囊补益肺肾亦是治疗的关键，意在扶正固本。现代药理研究显示其可多靶点作用于肾脏，可减少肾病综合征患者蛋白尿，提高血浆白蛋白水平，且能够降低患者血脂。