相关医学治疗(医学上治疗)

由于局部麻醉药在临床应用非常广泛，局部麻醉药全身毒性（LAST）反应仍然是临床上比较常见的严重不良事件之一，一旦发生，如果不能迅速、有效地进行处理，就可能给患者带来严重后果。因此，所有实施局部麻醉的医护人员均应具备防范意识，并接受LAST防治的专业培训。

讲者介绍

周雁

医学博士、主任医师、副教授

北京积水潭医院麻醉科

1.LAST的流行病学和临床表现

（1）LAST的流行病学

虽然周围神经阻滞的实施量逐年增加，但LAST事件的发生率却是逐年下降的。据统计，以惊厥发作或心脏骤停作为诊断标准，LAST发生率约为0.004%；以脂质乳剂的使用为诊断标准，周围神经阻滞中LAST累积发生率可达0.180%，同时可见脂质乳剂的使用频率在不断增加；儿科患者LAST发生率为0.014%~0.016%；与小儿经导管连续局麻药输注技术相关的LAST发生率为0.153%。尽管如此，LAST防治仍是临床医疗安全非常重要的问题。

LAST即刻出现（＜60 s），提示存在血管内注射，且局麻药进入大脑；LAST在注药后1~5 min出现，提示存在间歇性血管内注射、下肢注射或延迟性组织吸收。近期的病例报告显示，LAST延迟发生的比例越来越高，即LAST可能会在注射后15 min，甚至1 h才出现。因此，对接受潜在中毒剂量局麻药注射的患者，应于注药后至少30 min内进行密切观察。LAST发作时间多变且症状多样，因此接受潜在中毒剂量局麻药并表现出非典型或其他症状和体征的患者，应警惕LAST发生的可能性。

（2）LAST的临床表现

临床上，在防治方面要注意识别LAST的早期症状，例如在出现典型的癫痫发作和循环骤停之前，会出现一些中枢神经兴奋的症状（金属味觉或听觉变化），以及轻微的循环系统症状（高血压或低血压以及心电图改变）。

中枢神经系统表现：逐渐进展的中枢神经系统兴奋症状，从躁动、听觉改变、金属味觉或精神病症状的突然发作到惊厥发作，然后是中枢神经系统抑郁症状（嗜睡、昏迷或呼吸停止）。

心血管系统表现：在典型中枢神经系统表现后，才会出现心血管系统表现，如心脏抑制（心动过缓、传导阻滞、收缩力下降）以及心脏中毒（高血压、室性心律失常、室颤）。

LAST的临床表现是多变的，包括同时呈现中枢神经系统表现和心脏中毒征象，以及中枢神经系统前驱症状和中毒征象出现之前出现心脏毒性反应。另外，识别过程中还需予以警惕非典型的症状或临床表现。

2.LAST的预防

预防是降低LAST发生频率和严重性的主要且首选措施，预防措施主要涉及以下内容。

（1）避免直接向血管内注射局麻药

血管内注射局麻药是最常引起LAST的原因，对于超声引导下的周围神经阻滞来说，神经超声只是肌骨超声中很小的一部分，而肌骨超声有一个最根本的原则就是目标结构的识别一定要参照相关结构。众所周知，神经最常见的参照结构就是肌肉、骨骼和血管，这告诉我们，大部分神经都是伴随动、静脉走形，因此我们在进行周围神经阻滞时，血管内注药可能是无法避免的问题。

（2）识别LAST的高风险人群

除了避免血管内注射局麻药，我们还要注意识别以下几类易发生LAST的高风险人群：①儿童和老年患者；②肌肉质量低的患者，特别是新生儿、婴儿和虚弱的老年患者；③合并心脏疾病（心律不齐、传导异常、心肌局部缺血和充血性心力衰竭），肝脏疾病，代谢性疾病（糖尿病、异戊酸血症，中枢神经系统疾病，血浆蛋白结合异常）等合并症的患者。另外，儿科患者与成人在解剖上存在巨大差异，以胸椎旁间隙为例，儿童胸椎旁间隙大部分结构已被动静脉结构填充，因此在注药时，超声引导非常重要。

（3）限制局麻药摄取

在临床实践中，没有任何一种方法可以完全预防LAST，虽然超声引导显著降低了周围神经阻滞LAST事件的风险，但是超声不可能完全避免LAST的发生。因此，操作时应注意限制局麻药的摄取。

局麻药摄取时要求我们使用最低的局麻药有效剂量，该有效剂量由容积和浓度共同决定。对于LAST的风险预测而言，我们不能简单地依赖体重或体重指数来计算局麻药用量，而应该用肌肉含量来计算局麻药剂量，肌肉含量越少，局麻药用量越少。其次，阻滞部位、局麻药总剂量、试验剂量和患者合并症可以更好地预测游离态局麻药血药浓度过高引起LAST的可能性大小。同时提示大家，由于局麻药的蓄积作用，小体重患者连续输注1~4 d局麻药发生LAST的可能性更大，周围神经阻滞后惊厥发作的可能性比硬膜外阻滞高5倍。

需要注意的是，在进行局麻药注射时，不要一次性将局麻药全部推注进去，一定要使用渐增量式注射方法，即每注射3~5 ml剂量，间隔15~30 s，直至完成注射。该方法可以更好地避免一次性注射大量局麻药进入血管引起的LAST事件。

在使用非超声定位技术时，如体表标志定位法、异感法或神经刺激器定位法时，建议两次注射之间的时间间隔应包含1个循环时间，即注药时间加暂停时间（30~45 s），但需注意两次注射之间存在针头移动的风险。另外，下肢神经阻滞、心输出量减少以及局麻药使用剂量较大的患者可能需要增加循环时间，以减少堆叠式注射产生的累积剂量。同时，每次注药之前都应回抽，并注意针头或导管内是否有血，但此措施的假阴性率约为2%。

当注射潜在毒性剂量的局麻药时，建议使用血管内标志物，常用的血管内标志物有肾上腺素、亚毒性剂量的局麻药及芬太尼。成人推荐：局麻药中加入肾上腺素10~15 μg，如注入血管内，可使心跳加快≥10 次/min或收缩压增加≥15 mmHg；但需要注意的是，使用β受体阻滞剂、产程的活跃期、高龄或全身麻醉的情况下，其变化可能不明显。儿童推荐：血管内注射肾上腺素0.5 μg/kg，可使收缩压增加≥15 mmHg。另外，在未经药物治疗的患者中，适当的亚毒性剂量的局麻药可产生轻度全身中毒的主观症状（听觉改变、兴奋、金属味觉等），也被认为存在血管内注射的可能性。芬太尼（100 μg）作为血管内标志物，只在产程活跃期的产妇应用产生镇静作用。尽管肾上腺素存在一些并发症（神经损伤），但对于可能发生LAST的高风险患者，还是推荐使用肾上腺素作为血管内标志物。

医护人员应意识到局麻药毒性的累加性质，相应地调整围术期局麻药使用总剂量，也需特别关注其他医护团队的局麻药使用情况，并进行共同管理。

总之，我们可以通过以下措施降低与神经阻滞相关的LAST风险：①使用较低浓度的局麻药；②按肌肉重量计算给药剂量；③局麻药中加入肾上腺素；④在给药初始密切观察至少30~45 min。对于局部浸润麻醉和区域阻滞麻醉的患者，应保持相同的警惕性，作为术前安全核查的一部分，应进行局麻药使用剂量和高危患者因素的核对。

3.局麻药的选择

有研究认为，罗哌卡因或左旋布比卡因可能会降低全身毒性反应的发生率，但实际上，没有更高级别的循证医学证据支持这一理论。我们强调，合并缺血性心脏病、传导缺陷或低心输出量等疾病的患者局麻药中毒风险更大，即使仅使用罗哌卡因或左旋布比卡因也不能降低潜在心血管及中枢神经系统中毒风险。虽然国内关于布比卡因脂质体和LAST相关的数据有限，但国外文献报告称，2%~14%患者使用布比卡因脂质体后出现心动过缓，但这绝非是诊断LAST的依据。建议对接受布比卡因脂质体的患者，在预防LAST方面给予和其他局麻药相关的处理措施。

4.LAST的治疗

随着医学技术的不断发展，LAST的治疗方式也在不断变化，目前越来越多的证据支持早期使用脂质乳剂以降低严重并发症的发生比例，强调呼吸道管理在LAST治疗中占据重要位置。因此，LAST的治疗重点包括气道管理、循环支持和进一步减少局麻药全身效应，在LAST治疗时需注意以下几点。

（1）及时有效的气道管理

插管被认为是临床上最及时、有效的气道管理，不仅可以建立有效气道防止误吸，同时还可以防止惊厥引起的伤害。除此之外，也推荐使用喉罩建立紧急气道，这对预防缺氧、高碳酸血症和酸中毒至关重要，因为缺氧、高碳酸血症和酸中毒会加重LAST。

（2）脂质乳剂疗法

目前要求维持气道的同时即开始使用脂质乳剂，且脂质乳剂给药的及时性比给药方式（推注或输注）更重要。临床上，20%的脂肪乳剂才能救治LAST，因此丙泊酚不能替代脂质乳剂。

（3）控制惊厥发作

如果惊厥发作，应立即使用苯二氮䓬类药物，如无法即刻获取苯二氮䓬类药物，可使用脂质乳剂或小剂量的丙泊酚。需要注意的是，大剂量丙泊酚可进一步抑制心脏功能，故在有心功能损害征象时，应避免使用丙泊酚。如苯二氮䓬类药物难以控制惊厥持续发作，应使用小剂量琥珀酰胆碱或其他肌松剂，最大程度地减轻酸中毒和低氧血症。

（4）心搏骤停救治

使用肾上腺素时，应给予小剂量（≤1 μg/kg）用药，并建议与脂质乳剂联合使用。另外，不推荐使用血管加压素。对于有心律失常的患者，不推荐使用钙离子通道阻滞剂和β肾上腺素受体阻滞剂，如发生室性心律失常首选胺碘酮，不能使用利多卡因或普鲁卡因救治。

（5）建立体外循环

如果对脂肪乳剂和升压药治疗无效，可建立体外循环，由于实施体外循环需准备时间，因此要提前做好准备。

（6）救治后监测时间要足够长

对于出现严重心血管事件的患者，要求救治后至少监测4~6 h，如果仅表现为迅速缓解的中枢神经系统症状则至少监测2 h。

撰写：于丽水

编校：仇俊鑫