腔介入治疗(腔道介入治疗前列腺炎)

引用格式：陈曦，贾海波，于波．中国冠心病介入治疗发展现状：腔内影像和功能评价[J]．中国医学前沿杂志（电子版），2021，13（3）：16-20．

全文下载链接：
http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2021/V13/I3/16

陈曦，贾海波，于波（哈尔滨医科大学附属第二医院　心内科，哈尔滨　150086）

基金项目：国家重点研发计划项目（2016YFC1301100）；国际（地区）合作与交流项目（82061130223）

通信作者：于波　E-mail ：yubodr@163.com

【摘要】中国经皮冠状动脉介入治疗飞速发展，总量已居世界第一。随着介入数量的攀升，如何提升其质量成为了进一步改善患者预后的关键所在。腔内影像学作为一种有效的血管内检测手段，具有动态实时成像等优点，在识别罪犯病变及病理类型方面具有独特优势。根据病变特点采取有效的干预措施，对于减少不良心血管事件的发生具有重要的意义。随着冠状动脉介入治疗精准优化理念的推广，腔内影像学作为手术介入医生的“第三只眼睛”，其在冠心病机制探讨、介入诊疗策略选择、治疗手段优化等方面大有裨益。

【关键词】冠状动脉疾病；经皮冠状动脉介入治疗；光学相干断层成像；血管内超声；血流储备分数

近年来，中国经皮冠状动脉介入治疗（percut­aneous coronary intervention，PCI）无论数量还是质量均在稳定发展且不断提升。2020年4月21日，第23届全国介入心脏病学论坛公布了中国大陆地区冠状动脉介入质控的最新数据。数据表明，中国PCI手术总量正在逐年攀升，2018年总量为915 256例，已居于世界第一，综合估计2019年总病例增长率为11%～16%，按照平均13.5%的增长率估计总病例数为1 038 816例，中国已成为冠心病介入治疗第一大国。PCI对于急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）尤其是ST段抬高心肌梗死患者的临床获益显著，《中国心血管病报告2018》摘要指出，2017年PCI平均植入支架数为1.47枚，经桡动脉路径进行介入手术仍占绝对优势（90.89%），PCI术后患者死亡率稳定在较低水平（0.23%）[1]。

随着介入数量的攀升，如何提升其质量成为了进一步改善患者预后的关键所在。一直以来冠状动脉造影作为常规影像学手段用来指导PCI，但其存在诸多缺陷，如分辨率低、仅能进行血管轮廓的二维成像及存在缩短现象，尤其对于高危患者和复杂病变的指导远远不能满足当前精准介入的临床需求。腔内影像技术的出现为介入医生提供了“第三只眼睛”。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》指出我国目前主要有3种腔内影像技术，即血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）、光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）和冠状动脉血流储备分数（fraction flow res­erve，FFR），已逐渐成为介入医生不可或缺的辅助手段[2]。

1.1　术前判断病变类型

1.1.1　易损斑块　易损斑块破裂是导致急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的主要病理机制之一[3]。既往研究证实，易损斑块具有薄纤维帽、大脂质核心（通常占斑块总面积的30%～40%），富含巨噬细胞等炎性细胞及少量平滑肌细胞。随着冠状动脉全程精准化治疗理念的全面推进，在事件发生前识别易损斑块并加以干预，防止其快速进展引起临床事件已成为当前的研究热点[4]。如何准确识别易损斑块愈加受到关注，基于影像学的诊断指标能否预测不良心血管事件，进而指导是否介入干预或药物治疗是我们考量的主要指标。CLIMA研究是一项前瞻性国际多中心观察性研究，主要聚焦于OCT识别的易损斑块特征对预后的影响[5]。该研究发现最小管腔面积（minimum lumen areas，MLA）＜3.5 mm2、脂质弧度＞180°、纤维帽厚度＜75 μm和巨噬细胞聚集是心源性死亡和靶血管相关心肌梗死的独立预测因子。具有上述所有斑块特征的患者主要不良心脏事件（major adverse cardiac events，MACE）发生率高于其他患者。

1.1.2　复杂病变　既往研究证实，左主干较短，主动脉窦发出左主干时形成的角度个体差异较大，因此常规造影体位难以准确评估左主干病变，易低估病变部位血管参考直径[6,7]。目前，IVUS被认为是冠状动脉左主干狭窄严重程度评估的“金标准”，可实现对病变的精准评估和定量测量。IVUS检测将冠状动脉左主干MLA＜6 mm2定义为严重狭窄，建议给予介入治疗或冠状动脉旁路移植术治疗[8]。

冠状动脉造影对钙化斑块的识别敏感度低，OCT检测钙化病变的灵敏度（95%～96%）和特异度（97%）均很高[9]。准确检测术前钙化病变对选择再血管化方式至关重要。当OCT发现严重的环形钙化时，应避免直接植入支架，推荐优先考虑预扩张或试验性扩张策略，在短的钙化环中可使用球囊切割或冠状动脉内旋磨术。一项基于OCT的研究发现，如果病变处钙化的最大角度＞180°、最大厚度＞0.5 mm，且长度＞5 mm，则有较高的支架膨胀不良风险[10]。

1.1.3　临界病变　临床实践中，对于临界病变或冠状动脉造影不同体位显示狭窄程度不同的病变，IVUS或OCT无法确定冠状动脉病变的生理学意义，此时需要通过FFR评估病变是否存在生理意义的缺血情况[11]。实际上，冠状动脉病变的生理学意义受病变血管长度、参考血管直径或心肌供血范围的影响。FAME系列研究证明了对于稳定性冠心病患者，FFR指导的PCI策略优于造影指导的PCI策略，在减少支架使用数量的基础上，降低了死亡、心肌梗死和再次血运重建复合终点发生率[12,13]。DEFER研究结果显示FFR对于临界病变血运重建策略的选择具有重要的指导作用[14]。从生理学角度分析，FFR很好地弥补了造影和腔内影像技术的不足。COMBINE（OCT-FFR）研究即联合形态学与功能学，证明约1/4的FFR＞0.8的患者存在薄纤维帽粥样硬化斑块[15]。从功能学角度出发，当患者FFR＞0.8时，不推荐进行介入治疗。而此项研究结果提示，在患者血流不受限的情况下，若存在高危斑块，进一步行介入治疗具有一定的可行性，可为未来临床研究提供新的思路。

1.2　术中指导支架植入

1.2.1　支架直径选择　冠状动脉造影指导支架直径的选择原则是支架与血管直径之比以1.1∶1.0为宜，但因不同术者之间造影判断差异较大，导致支架直径选择存在一定的主观误差。腔内影像技术的出现恰好弥补了这一缺陷，其根据实时确切的血管内轮廓与血管壁结构，在支架选择方面较传统造影更为精准。另外，OCT和IVUS可根据病变两端血管病变的严重和稳定程度选择参考血管直径，从而避免造影对弥漫病变参考血管直径的低估。腔内影像技术可根据血管内膜、中膜及外弹力膜选择合适的支架。ILUMIEN Ⅲ研究根据OCT的影像参考端能否观察到中膜而选择不同的支架方案：若能观察到中膜，则测量最小的中膜层直径（通常为远端）作为支架直径参考值；若不能观察到中膜，则选取机器自动测量的参考段最小直径作为支架直径参考值[16]。

1.2.2　支架着陆点选择　支架未完全覆盖病变被认为是支架植入失败和MACE的预测因子之一，因此，避免将支架落脚点选在残余斑块负荷较大及富脂质斑块区域十分重要。IVUS和OCT研究表明，如果支架落脚点在易损斑块上，易出现边缘远期再狭窄或植入后边缘夹层[17,18]。虽然从理论上讲，支架应落脚于正常血管段上，但看似造影正常的部位，腔内影像学检查仍可发现存在一定的斑块负荷，因此，选择腔内影像学检查，既保证了支架植入效果，又可避免支架边缘血管壁过度损伤。

1.3　术后评估治疗效果

1.3.1　即刻效果评估　腔内影像技术可于支架植入后即刻判断效果，准确识别支架贴壁不良、支架边缘夹层、组织脱垂或支架内血栓等不良事件的发生，继而指导下一步针对性的优化处理方案。经证实，腔内影像学检查可以发现更高比例的支架植入后并发症，并于发生后续临床不良事件前进行有效干预[19,20]。

1.3.2　治疗效果评估　腔内影像技术可以观察管腔壁的结构特征，为动脉粥样硬化的病理生理机制提供一定信息，因此，根据脂质负荷、纤维帽厚度、巨噬细胞浸润程度、胆固醇结晶等指标全面分析斑块，通过定期复查动态观察斑块变化、评估治疗效果，进而精准指导个体化治疗。2021年发表于Journal of the American Heart Association的一项OCT研究聚焦于探究他汀类药物对于何种特定斑块治疗效果更显著[21]。通过对140个脂质斑块基线和半年随访的对比分析得出结论：具有更大的薄纤维帽面积、高巨噬细胞指数、分层斑块特征的血管炎性反应下降更明显，对他汀类药物治疗更敏感。既往研究证实，他汀类药物不仅有降低胆固醇水平的作用，还具有抗炎效果。从腔内影像观测角度也能侧面证实这一观点。

欧洲经皮心血管介入治疗协会（European Asso­c­iation of Percutaneous Cardiovascular Interventions，EAPCI）和日本心血管介入治疗协会（Japanese Asso­ciation of Cardiovascular Interventions and Thera­­­peutics，CVIT）就腔内影像技术的临床实践调查结果显示，在介入经验丰富的手术专家中，冠状动脉腔内影像技术的临床应用率较高，但仍旧因费用高、手术时间长等因素限制其临床进一步推广[22]。我国腔内影像技术的使用率和覆盖率远不及发达国家，目前覆盖率不足10%，其中IVUS在日本和韩国的使用率高达85%～90%，我国仅为5.3%，OCT在日本等国家使用率为20%，而我国仅为1%[23]。同样，在功能学方面，虽然FFR已得到学术界的广泛认可，在指南中也得到推荐，但其在我国的使用率仍低于3%，主要原因是FFR检测过程中需要使用腺苷等药物诱发最大充血状态，药物不良反应、操作步骤增加、手术时间延长、压力导丝价格昂贵及需要冠状动脉内操作可能产生一些并发症等限制了部分患者应用FFR[11]。除上述主要因素，我国临床医生缺乏系统的技术培训和理论知识学习也是一项重要原因。部分医生因不明确OCT、IVUS的优势及其使用指征，对图像识别和测量技术掌握不够熟练，同样限制了腔内影像技术在介入手术中的推广和应用。

对此，EAPCI发布了《冠状动脉腔内影像学临床应用专家共识》的第一部分[24]，主要聚焦于腔内影像学指导和优化PCI以及在识别支架失败机制中的重要作用，并已得到欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）血运重建指南的强烈推荐[25]。2019年，该专家共识第二部分发布[26]，重点关注腔内影像学在识别ACS罪犯病变和指导治疗策略、明确冠状动脉造影上的模糊病变、评价冠状动脉疾病严重程度、识别高危病变和患者等方面所发挥的重要作用，重点阐述了目前亟待解决的临床热点问题。两部共识侧重于指导和优化腔内影像技术指导下的支架植入，规范腔内影像技术的操作和结果判读，提供了便于临床医生应用的优化支架植入的标准和方法，并为腔内影像技术在常规临床介入治疗中的应用奠定了基础。相信随着相关应用指南的发布、标准化操作流程的建立及医保政策的支持，我国腔内影像技术的应用前景可期。

基于上述腔内影像技术在PCI过程中的全程指导，腔内影像学和生理学技术已在探索机制、评价预后等方面发挥了重要的临床指导作用。近年来，随着新技术研发的逐渐深入，冠状动脉病变影像学评估和生理学评估正向着各种影像技术之间、影像学与生理学融合评估的方向发展，更多的影像学手段逐渐涌现，从多方面填补现有技术手段的空白。

近红外荧光技术（near infrared fluorescence，NIRS）是利用光与分子的相互作用测量电磁谱，由于生物组织不同的化学特征，可以准确和重复检测斑块的脂质成分，确定高危斑块[27]。研究发现，罪犯血管常伴有较大的脂质核心负荷指数（lipid core burden index，LCBI）。IVUS检测斑块成分的能力较弱，无法准确识别支架植入段和钙化病变处的脂质成分，NIRS-IVUS混合成像技术结合NIRS和IVUS的各自优点，是现阶段临床识别易损斑块的冠状动脉多模态成像方法[28,29]。于ESC Late Breaking Trial公布的LRP研究对非罪犯血管均进行了NIRS-IVUS检查，发现LCBI较大（max LCBI4 mm＞400）患者的非罪犯MACE发生率高于无脂质斑块患者，其中max LCBI4 mm＞400是2年内发生MACE的独立预测因子[30]。

OCT与IVUS融合影像（OCT-IVUS）是此种发展方向的一方面。光学OCT与声学IVUS优势互补，IVUS展示了通过深度穿透血液评估斑块的能力，OCT通过高分辨率提供斑块成分细节，通过一个探头、一根导管，实现光声结合，技术设备历经多次调整更新，解决了图像匹配、成像组件运动变化导致伪像等难题，完成判定斑块特点、显示管腔和管壁结构等多种信息获取[31]，同时降低了制造成本和操作风险，目前这一多模态成像技术在我国已投入临床试验，相信凭借其优越性，未来能在介入治疗中得到大力推广。

另外，综合OCT形态学和FFR功能学优势，引入了一种新型工具——基于OCT影像的FFR（optical coherence tomography-based fractional flow reserve，OFR）。行OFR检查时，OCT回撤成像可自动描绘管腔边界并进行三维重建，同时描绘边支开口，然后根据新型算法计算OFR，整个过程耗时1 min左右，一次回撤成像即可同时获得斑块形态学评估与冠状动脉功能学评价，对病变进行更为客观和全面的评价[32]。

常规传统成像手段在指导介入治疗方面难免存在局限性，因此，NIRF等新型影像学技术应运而生。随着技术研发的不断深入，多模态成像等技术手段快速发展，除上述技术，OCT-NIRS、OCT-NIRF、IVUS-NIRF等双模态融合技术均已处于研发阶段，各具优势，发展前景广阔。

自2021年1月1日起，国家组织高值医用耗材冠状动脉支架集中带量采购后，支架价格大幅下降，同时部分地区医保逐渐覆盖腔内影像学检查，个体化治疗策略理念稳步落实，为腔内影像学的发展提供更大的临床实践空间。拥有国内大样本量OCT临床数据库的哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授团队自2005年起，致力于利用腔内影像技术深入探讨机制与完善临床应用。从冠心病的病理生理机制研究到腔内影像技术精准指导介入诊疗体系的建立与优化，再到高危病变和患者的识别，目前已建立了一整套以腔内影像技术为核心，以分子细胞学研究、流行病学研究等为基石的临床科研应用体系。结合目前研究现状参与了两部国际专家共识的编写，为推动本领域的发展发挥了积极作用。

总之，现阶段我国倡导推行个体化精准医疗，腔内影像技术凭借其动态实时成像等优点，能准确识别病变、有效干预、改善预后，是未来心血管介入诊疗领域必然的发展趋势。

于波教授

二级教授、主任医师、博士生导师，美国心脏病学院院士。龙江学者特聘教授，国务院特殊津贴专家。现任哈尔滨医科大学附属第二医院心血管病医院院长兼心内科主任、内科学教研室主任。兼任中华医学会心血管病学分会副主任委员、中国胸痛中心认证工作委员会副主任委员、黑龙江省心血管内科医疗质量控制中心主任、黑龙江省医学会心血管病学分会主任委员、黑龙江省医师协会心血管内科专业委员会主任委员、中华医学会心脏介入治疗培训中心委员。担任《中国介入心脏病学杂志》、JACC cardiovascular intervention（中文版）副主编；Cardiovascular Innovations and Applications、Coronary Artery Disease、Chinese Medical Journal、《中华心血管病杂志》《中华心律失常学杂志》《中国地方病学杂志》等多个专业期刊编委。荣获国家科技进步二等奖、中华医学科学技术奖一等奖、华夏医学科技奖一等奖等多个奖项；发明专利7项。发表文章338篇，其中SCI收录197篇，主编专著1部，牵头及参与行业内指南、共识制定10项。

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