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腊八
Spontaneous Expulsive Suprachoroidal Hemorrhage. Case Report
Xie HaiNan, Huang HouBin Department of Ophthalmology, Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital, Sanya 572000, Hainan Province, China
Corresponding author: Huang HouBin, Email: huanghoubin@hotmail.com
摘要
一例中老年女性患者，既往高度近视、内眼手术及青光眼病史。视力下降明显伴胀痛1月余来我科就诊，查体及B超明确诊断为自发性脉络膜上腔出血，经保守治疗9天后出血明显吸收。
［关键词］ 自发性脉络膜上腔出血；青光眼；治疗；病例报告
Abstract
An elderly woman,with past history of high myopia, intraocular surgery and glaucoma, complained painful visual decrease for 1 month. Physical examination and ultrasounography demonstrated the diagnosis of spontaneous expulsive suprachoroidal hemorrhage (SESCH). The hemorrhage was obviously absorbed after 9 days of conservative treatment.
［Key words］Spontaneous expulsive suprachoroidal hemorrhage; Glaucoma; Treatment; Case report
脉络膜上腔出血（suprachoroidal hemorrhage，SCH）可发生于任何内眼手术，是一种少见而又极严重的手术并发症，国内偶见报道，而无明确原因的自发性脉络膜上腔出血(spontaneous expulsive suprachoroidal hemorrhage，SESCH)更为少见。SCH如果处理不及时，严重者可致视力完全丧失，甚至眼球萎缩。目前国内外学者普遍认为青光眼是SCH的主要危险因素之一。2016年9月我院收治1例青光眼晚期患者，明确诊断为SESCH，现报道如下。
01临床资料
邹xx，女，53岁。
主诉：左眼网脱术后6年余，视力下降明显伴胀痛1月余。
现病史：患者于2009年因“左眼视网膜脱离”在上海某医院行“左眼玻璃体切除＋视网膜脱离复位＋硅油填充术”，术后6月行“白内障摘除加硅油取出术”，视力稍提高，并出现左眼内斜。患者诉近两年来左眼肿痛，当地医院检查眼压高，药物降压效果差。2015年11月由“左眼青光眼”收入我科，查体左眼视力手动／眼前，仅颞上方光定位准确，内斜约30°，外转及上转受限，晶状体缺如，视乳头色白，周边可见萎缩弧，眼压34mmHg。入院后行左眼透巩膜睫状体光凝术，术后左眼眼压控制在20mmHg左右。2016年3月患者感左眼胀痛，眼压53mmHg，在我院予以药物降压后眼压控制在35mmHg左右。2016年8月份患者再次感左眼胀痛明显，视野缩小和视力下降明显来我院就诊，门诊查体角膜水肿，指测眼压T+3，行前房穿刺放液术后收入院。
既往史：既往有“慢性胃炎”病史5年，间断口服药物治疗，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。自幼双眼高度近视(具体不详)，1996年行“双眼角膜激光术”(具体不详)；2006年因“右眼白内障”行“白内障摘除加人工晶体植入术”。
专科检查：左眼视力光感，上方光定位准确，结膜无充血，角膜轻度水肿，前房中深，约3CT，房角镜检查不配合，虹膜脱色素，瞳孔圆，固定，直径约4mm，晶体缺如，后囊膜完整，眼底欠清，视盘偏大，色苍白，边界清，周围大范围视网膜脉络膜萎缩区，下方及颞侧视网膜暗褐色隆起，隆起面视网膜未见出血渗出，局部可见色素堆积，隆起遮盖黄斑区下缘。眼压30mmHg。
辅助检查：A超测眼轴长29mm，B超示左眼脉络膜多个球形隆起凸向玻璃体腔（图1）。
图1. 下方及颞侧可见弧形隆起均匀强回声
初步诊断：左眼开角型青光眼晚期；左眼自发性脉络膜上腔出血；左眼视网膜脱离术后；左眼知觉性内斜视；左眼无晶体眼；双眼高度近视；右眼人工晶体眼。
治疗经过：患者入院后给予止血、药物降眼压等处理眼压稳定，9天后B超检查出血已明显吸收（图2）。
图2. 9天后下方及颞侧强回声已明显消退成扁平状
02讨论
SCH是由于睫状后短动脉、后长动脉或这一动脉系统的某一主干血管破裂岀血，好发部位为睫状动脉从巩膜入脉络膜上腔处[1]。大部份患者发生于内眼手术过程中，又称暴发性SCH，根据发病的时间及原因SCH可分为迟发性、外伤性及自发性。本病确切发病机理不明，多数学者认为发生SCH的危险因素主要有高龄、动脉硬化、心动过速、高血压、血液凝固功能障碍、糖尿病等全身因素[2]及青光眼、高眼压、无晶体眼、人工晶体眼、高度近视、脉络膜炎等眼球局部因素[3]。其中，有报道认为青光眼是导致SCH的主要眼部危险因素，约占70%[4]。造成血管破裂的原因有：
（1）血管壁变性、坏死：多见于高血压导致的动脉硬化、老年性动脉粥样硬化及长期高眼压，也可见于巩膜、脉络膜慢性炎症、高度近视及先天性脉络膜发育异常等。
(2)血管壁内外压力差突然增加：血压突然升高或眼压突降，尤其是长期眼压增高的青光眼患者行减压术时易导致血管破裂[5]。
内眼手术中SCH的发生原因与眼部血管条件、术中或术后持续低眼压有直接关系。考虑原因可能是高灌注压或高眼压状态下脉络膜血管收缩，当灌注压或眼压突然下降，导致脉络膜血管突然充血破裂[6]。另有研究表明青光眼在长期高眼压下行滤过手术同时伴有眼部血管异常者更易发生SCH，在非穿透性小梁切除术中即使微弱的眼压变化，也有可能导致SCH的发生[7]。
一般情况下，突发、持续、剧烈的眼痛是SCH最早期的信号，继而有前房变浅、虹膜前膨、眼压升高、玻璃体腔可见球形棕色隆起等临床表现。术中发生SCH，应立即终止手术，关闭切口。术后立即给予高渗药物降低眼压、止痛、局部或者全身使用皮质类固醇激素等治疗，并密切观察脉络膜隆起的位置及眼压。在出血部位不明的情况下，不宜盲目做巩膜切开，可于术后经B超确诊定位2周后再行二期手术。局限SCH保守治疗后完全吸收的可能性较大。广泛的SCH在B超上常表现为“对吻征”，2周后“对吻征”无明显减小则需行后巩膜切开脉络膜上腔积血引流术，合并有视网膜脱离的患者脉络膜上腔积血引流后，再行玻璃体切除联合硅油充填术[8]。但也有报道即使发生广泛SCH也有可能完全自行吸收，Jun Lee报道[9]一例发生广泛SCH的患者2周后出血明显消退，6周后出血完全吸收。本例患者在给予止血、药物降眼压等处理，9天后复查B超出血已明显吸收。
SCH是白内障、青光眼、穿透性角膜移植、玻璃体视网膜手术等内眼手术较为少见的严重并发症。有报道称白内障手术SCH发生率为0.03％~0.13%，青光眼手术SCH发生率约为0.15％[3]。SESCH更为少见。李骏[10]报道青光眼绝对期SESCH二例，患者发病时均无明显疼痛感及其他不适，患眼突然流血且眼内结构脱出眼球外。Srikanth K[11]报道一例肝硬化失代偿期患者发生SESCH。Garrido Martín J[12]报道了一例85岁高龄女性发生SESCH，患者无慢性病史，患眼20年前有白内障手术史。本例患者考虑其发生SESCH主要因其高度近视眼，巩膜硬度降低血管脆性增加[13]，且患者有多次内眼手术史，无晶体眼使葡萄膜巩膜更容易分离[14]，青光眼长期高眼压导致脉络膜血管受压迫管内压力升高，多因素导致患者发生SESCH，而且患者已耐受长期高眼压，故未感明显疼痛。
青光眼患者因为长期处于高眼压状态致其相对更容易发生SESCH，在对患者行操作或者手术前必须充分评估患者病情和患眼条件以及可能出现的并发症的风险。做任何处理前注意操作技巧，缩短操作时间，尽量减少由于操作而造成的创伤。对大多数无严重并发症的SCH患者只需观察或药物治疗，脉络膜极有可能复位，恢复部分视功能。SCH2周后出血无明显吸收需尽早手术治疗，特别是大量出血产生了“对吻征”，高眼压及伴有其他玻璃体视网膜并发症的患者需及时手术处理。视力的恢复主要与出血量、出血位置、脉络膜视网膜脱离范围及是否及时正确处理有关[15]。总之，对于发生SCH的患者，我们应该及时、合理的治疗以求保留眼球和最大程度挽救患者的视力。
专家简介国际眼科时讯
黄厚斌
医学博士
解放军总医院海南分院眼科主任，主任医师、硕士研究生导师
担任中华眼科学会视觉生理学组副组长、海南省医学会眼科专业委员会副主任委员兼眼底病学组组长、全军眼科专业委员会青委会副主任委员、《中华眼底病杂志》《中华眼科医学杂志》《眼科》编委、中国微循环学会眼微循环专业委员会委员、国际临床视觉电生理学会（ISCEV）会员等职务
主持并完成多项国家及省部级科研项目
主编（译）专著4部，参编专著10部，发表论文110余篇
获军队医疗成果二等奖、解放军总医院医疗成果二等奖、解放军医学院教学成果二等奖
荣立中央军委后勤保障部三等功一次，获海南省医师奖
单位简介
解放军总医院海南分院眼科是集医疗、教学、科研、保健于一体的专业特色突出的全军重点学科。其专家、教授和医疗业务骨干主要来自于解放军总医院眼科，医生的学历均为博士或硕士，专业水平和业务技能在国内享有较高声誉。具有国际先进的医疗设备和检查仪器，如德国徕卡显微镜，美国Aclocn Infinity超声乳化仪和Constelation高速玻璃体切割机，科以人多波长眼底激光，法国光太YAG眼前节激光机，Topcon眼底照相机，海德堡荧光素眼底血管造影（FFA）及吲哚青绿血管造影（ICG） 同步造影系统，视网膜光学相干断层扫描（OCT），德国罗兰临床视觉电生理检查设备，法国光太A/B超诊断仪及眼科超声生物显微镜（UBM），Octopus视野计，角膜内皮镜，眼前节生物测量系统等。擅长：白内障超声乳化人工晶体植入术、微创玻璃体切割手术、各类青光眼手术和翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植手术等眼显微手术以及眼疑难病诊治，特别是在复杂视网膜脱离、玻璃体积血、糖尿病视网膜病变、黄斑病变，以及白内障、青光眼、眼外伤等复杂疑难眼底疾病的诊治方面处于国内领先水平。
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（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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