开放骨折的治疗原则(开放骨折的治疗原则是什么)

摘 要

开放性骨折的治疗对于任何创伤骨科医师都是一个挑战。在诸多问题上仍然需要通过研究提供更高等级证据，随着加速康复外科（ERAS）理念的引入以及循证医学的发展，可以在现有基础上做出多方面的改进，以使患者的主观体验及客观治疗效果得到改善。经过全国创伤骨科专家的讨论后达成本共识，为在急诊情况下处理开放性骨折提供参考。

【关键词】加速康复外科；开放性骨折；急诊室处理

前 言

开放性骨折是指因各种原因创伤导致骨折端周围软组织及所覆盖的皮肤黏膜破损，而与外部环境相通的状态。开放性骨折的治疗通常会面临五个问题：①患者全身情况及多发创伤，②伤口污染，③软组织损伤，④神经血管损伤，⑤骨折。开放性骨折治疗的关键在于对上述情况的详细评估、综合判断，从而得到最适合患者的治疗方案。开放性骨折的治疗理念在过去的一个多世纪经历了从“维持生命”、“保存肢体”、“控制感染”到“恢复功能”的进步，随着医疗技术的发展，治疗水平的提升带来了治疗的多样化以及与之相伴的学术争议。近年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念在我国发展迅猛，从减少患者生理和心理应激反应的角度，以循证医学证据为基础，对围手术期的处理措施进行全面优化，以达到使患者快速康复的目的。ERAS理念下围手术期流程的进一步优化对改善患者治疗体验、降低并发症发生率、缩短治疗周期将大有裨益。撰写本共识的目的是将目前循证医学的观点和实际临床工作相结合并进行整理，在ERAS理念指导下，使开放性骨折的治疗过程更加规范、有效，从而使患者获益。

1.评估

开放性骨折患者经常合并其他部位及脏器损伤[1]，合并有威胁生命的颅脑、胸部、腹部的损伤处理应优于骨折治疗。因此，评估应首先关注患者的全身情况，所有开放性骨折患者应该按照高级创伤生命支持（advanced trauma life support, ATLS）流程对患者全身情况进行评估[2]。除此之外，无论是基础合并症还是继发改变都需要引起医护人员的重视。在急诊手术麻醉评估时，处理患者要遵循五个原则[3]：①以饱腹对待，②复合伤患者的颈椎以不稳定对待，③精神改变要怀疑有颅脑损伤，④部分气道梗阻会迅速发展为完全梗阻，⑤所有患者可首先假设为低血容量。开放性损伤肢体应常规进行动脉损伤评估，急诊室应常备简易多普勒超声，检查肢体远端知名动脉（如足背动脉、胫动脉、桡动脉和尺动脉）搏动，下肢损伤患者还应记录踝肱动脉压指数（ankle brachial pressure index, ABPI）。

常见动脉损伤的表现有：①肢体远端动脉搏动消失或减弱；②伤口严重出血；③搏动性血肿，或触及震颤；④伴神经功能障碍；⑤肢体远端皮温降低；⑥毛细血管反应减退。如果有任何可疑情况应请血管外科医师会诊，必要时行动脉血管造影。

伤口检查应了解患者受伤机制、时间，注意伤口大小、位置、污染情况、脱套伤范围以及肌肉、肌腱挫伤程度。在急诊室检查伤口时应拍照，避免反复打开伤口检查而增加患者痛苦及伤口污染。需要强调的是，严重程度的评估应在彻底清创后确定，对于多次清创的患者应反复多次评估，以最终清创后的结果作为评估依据。目前最常用的开放性骨折分型是Gustillo-Anderson 分型：Ⅰ型为低能量损伤，软组织损伤及伤口污染轻微，伤口长度通常＜1 cm；Ⅱ型多为低能量损伤，但伤口长度≥1 cm，不合并广泛的软组织损伤、脱套、皮瓣及撕脱；Ⅲ型为高能量损伤，分为3个亚型：ⅢA型尚有足够软组织覆盖骨折端；ⅢB型存在骨膜撕脱、骨折端外露，污染较重，软组织不能覆盖骨折端且需要软组织重建手术覆盖骨折端；ⅢC型存在动脉血管损伤，需要行血运重建手术。Gustillo-Anderson分型利于医师选择手术方案，并指导预后，是目前广泛用于开放性骨折的分型系统，同时利于学术交流。但该分型应用中观察者间一致性约为60%，特别是对ⅢB型的描述较笼统而不易区分，预判保肢及截肢的价值不高。

评估完毕后如果能够早期实施急诊骨折手术，患者术后并发症发生率及死亡风险将显著降低。但是，骨折创伤使患者处于应激状态，贸然手术可能导致围手术期不良事件的发生。因此，需要由骨科医师、内科医师、麻醉医师组成多学科团队协作，在急诊进行快速、全面评估并做相应处理，为骨折的早期救治创造条件，并开展围手术期全程管理，提高救治效率。

【推荐】开放性骨折评估应常规按照ATLS流程进行全身检查，多学科会诊模式共同评估（专家推荐率：100%；强烈推荐率：88.6%）。受伤肢体评估应首先关注血管、神经损伤（专家推荐率：100%；强烈推荐率：97.7%）。开放性骨折分型常采用Gustillo-Anderson分型（专家推荐率：100%；强烈推荐率：77.3%）。

2.抗生素

2.1 全身应用

开放性骨折时应尽快使用静脉抗生素（伤后3 h之内）[4,5]。建议就诊即刻便开始应用抗生素，手术时间较长者可追加2次使用。常规使用药物为第一代、第二代头孢菌素，Gustillo Ⅲ型开放性骨折合用氨基糖苷类抗生素[6]。伤口存在有机污染者（农、林、渔、牧、军工、水沟及化粪池等）推荐增加使用青霉素及甲硝唑（表1）。预防性使用抗生素的时间不需要超过72 h[7-9]。临床工作中，经验性使用抗生素应参考各地区及所在医院的流行细菌调查结果。

2.2 局部应用

推荐在Gustillo Ⅲ型开放性骨折中使用局部抗生素[10,11]，结合全身静脉抗生素治疗，但不推荐单独用于开放性骨折的治疗。常用抗生素为氨基糖苷类抗生素、万古霉素及头孢菌素。常用方法是将抗生素与聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate, PMMA, 俗称骨水泥）混合制成药珠，置于骨缺损处，在下一次手术（二次清创或植骨术）时取出。推荐抗生素载药浓度为10%。尚无明确证据推荐或反对使用含有骨形态发生蛋白（bone morphogenetic protein, BMP）的人工骨替代物作为抗生素载体。

【推荐】开放性骨折患者应尽早使用静脉抗生素，根据骨折分型、污染情况及细菌流行状况综合判断使用抗生素类型，Gustillo Ⅲ型骨折可局部应用抗生素（专家推荐率：97.7%；强烈推荐率：70.5%）。

3.初次手术时机

在充分准备的基础上，应尽早（＜6 h）对开放性骨折患者行清创术[12-15]。如果不具备早期手术的条件，则应关注手术质量，在伤后24 h内让经验丰富的医师及团队负责手术治疗[16,17]。

【推荐】开放性骨折应该由经验丰富的医师治疗，在客观条件准备充分及保证手术质量的前提下尽早行清创术，最长等待时间不超过24 h（专家推荐率：97.7%；强烈推荐率：84.1%）。

4.细菌培养

开放性骨折最初从伤口部位培养出的细菌与最终导致临床感染的病原菌之间的相关性较低[18,19]，常见感染的病原菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等，多为院内污染所致[20]。因此，不推荐在清创术前及术后常规行细菌培养[21-24]。

【推荐】清创术前及术后不需要常规行细菌培养（专家推荐率：88.6%；强烈推荐率：40.9%）。

5.止血带的使用

清创术中是否使用止血带尚存争议。虽然止血带的使用会造成组织低氧[25]，但同时可以减少清创术中不必要的出血并能提供更好的视野，有利于彻底清创。止血带单次使用时间不超过1.5 h，压力值取收缩压加100 mmHg[26]。超过1.5 h 应间隔15 min 后再使用[27]。手术完毕后必须释放止血带，对组织活力进行判断，同时对创面进行彻底止血[28]。

【推荐】清创术中可使用气压止血带，但压力值不应设置过高，止血带单次使用时间不超过1.5 h（专家推荐率：97.7%；强烈推荐率：59.1%）。

6.清创术

6.1 组织处理

清创术应由有经验的团队进行操作，手术方案应常规由骨科、整形外科及显微外科等多科室合作共同制订[29,30]。清创术的目标是清除异物、污染及无活力组织、减少伤口细菌载荷，从而降低伤口感染率。皮肤清创应去除无活力、撕裂及不规则皮缘，尽量保留有活力的皮肤，对于皮肤活力有可能存在的部分也应予以保留，待二期手术再次评估。肌肉组织的活力应根据颜色、质地、收缩性及出血四个方面进行综合评估[31]。坏死肌肉组织是细菌繁殖的主要培养基，所以肌肉组织的清创应相对积极，对于有可能失活的肌肉组织建议去除。肌肉去除后的肌腱如无明显污染及失活应予以保留，将残留肌腱固定并包埋于完整健康的肌肉组织或皮瓣内以待后期功能重建。骨组织的损伤程度与软组织损伤及伤口大小并不一定匹配。如果皮质骨已经与周围软组织完全分离则应去除。干骺端松质骨血运修复能力较强，在无严重污染前提下尽量保留。关节软骨以及包含关节软骨的骨块，在无严重污染的前提下必须保留，并且应该一期给予解剖复位和坚强固定。

【推荐】清创术时应清除一切无活力组织，但完全游离的骨块应分情况处理，皮质骨应去除，干骺端松质骨及关节面骨块如果能彻底清创冲洗应尽量保留。一期手术应尽可能实现关节面的解剖复位和坚强固定（专家推荐率：100%；强烈推荐率：68.2%）。

6.2 冲洗

开放性骨折清创术后应常规进行冲洗，目的是去除污染物、组织碎屑、血肿，以降低伤口细菌载荷[32-34]。伤口冲洗推荐使用生理盐水，用量必须充分，通常对Gustillo Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折分别至少使用3 L、6 L、9 L生理盐水冲洗[35]。推荐使用低压（＜14 psi）模式，尚无明确证据推荐使用脉冲冲洗。有限证据支持使用聚维酮碘对深部及皮下组织进行冲洗[36]，但并不能确定是否对骨折愈合存在影响。

【推荐】开放性骨折应常规使用大量生理盐水冲洗，Gustillo Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型开放性骨折推荐冲洗剂量分别至少为3 L、6 L、9 L。冲洗模式推荐低压模式（＜14 psi），是否使用脉冲模式尚不明确。不推荐使用任何添加药物（专家推荐率：97.7%；强烈推荐率：70.5%）。

7.一期最终治疗与分期治疗

在衡量开放性骨折的治疗方案时，通常应参考以下方面：①患者全身状况，②损伤严重程度，③伤口污染程度，④伤后就诊时间，⑤医师对不同治疗方案的熟悉程度及客观硬件条件，⑥患者依从性与经济情况。治疗方案由综合因素决定，不应只关注某一方面。

建议有如下情况时考虑分期治疗：①多发创伤患者，即创伤严重度评分（injury severity score, ISS）＞25分者；②高能量损伤及严重软组织损伤（如爆炸伤、碾压伤、Gustillo ⅢB型和ⅢC型损伤等）；③伤口污染严重（如农、林、渔、牧、军工、水沟及化粪池等有机污染）；④伤后就诊时间较长（＞12 h）；⑤清创效果不满意或对组织活性存在任何怀疑；⑥患者存在外周动脉疾病、糖尿病、自身免疫性疾病等影响伤口愈合及抗感染能力的疾病；⑦患者存在吸烟、酗酒等不良生活方式，依从性差。

满足以下情况可考虑一期最终治疗：①伤情及污染较轻，能够清创彻底并且有足够有活力的软组织覆盖；②伤后就诊时间较短（＜12 h）；③有经验丰富的医师及合适的客观条件，能够达到良好的复位及稳定的固定；④患者全身情况稳定，无影响伤口愈合及抗感染能力的疾病。

【推荐】一期最终治疗或分期治疗取决于患者全身情况、伤情、就诊时间、医师熟练程度等，需要综合考虑（专家推荐率：100%；强烈推荐率：70.5%）。

8.固定方式

8.1 外固定架

外固定架可根据实际情况作为临时固定或最终固定。如果骨折断端对位良好，骨折复位满意并且外固定架构型稳定则可以考虑作为最终治疗。此外，外固定架主要用于开放性骨折的临时固定，因此应结合二期手术及软组织重建的需要选择外固定架的置针点与构型。外固定架置针应常规预钻孔避免骨热坏死，置针点应选择正常软组织区域，避免通过开放性伤口、关节腔及肌腱置针。外固定架作为临时固定时，术者也应在尽量获得良好复位后再置入，尤其关节面要尽可能达到解剖复位。临时固定时间应尽量缩短，在条件允许下尽快更换内固定[37]。

【推荐】外固定架可用于几乎所有开放性骨折的临时固定，必要时也可作为最终固定（专家推荐率：100%；强烈推荐率：77.3%）。

8.2 髓内钉

髓内钉是下肢骨干骨折的首选内固定物。在无严重污染及清创彻底的前提下，可一期应用于GustilloⅠ~ⅢA型开放性骨折[38,39]。尚无明确证据表明扩髓与非扩髓的髓内钉孰优孰劣[37]。在由外固定架更换髓内钉的情况下，如外固定架使用时间超过14 d，在更换髓内钉之前应先去除外固定架，使用石膏或支具等制动，必须在针道无任何感染迹象且有足够肉芽组织覆盖后（间隔期通常＞10 d）再行髓内钉置入术。

【推荐】髓内钉是胫骨及股骨干开放性骨折内固定的首选方式，可用于Gustillo ⅢA型以下的开放性骨折，是否扩髓并无显著性差异。如果先使用外固定架作为临时固定，应在条件允许的情况下尽快更换髓内钉。如外固定架使用时间超过14 d，更换髓内钉前应先去除外固定架等待10 d以上，在针道无感染情况下置入髓内钉（专家推荐率：100%；强烈推荐率：59.1%）。

8.3 接骨板

接骨板通常适用于上肢开放性骨折，如尺桡骨开放性骨折，肱骨干开放性骨折等。下肢骨干的开放性骨折不推荐使用接骨板[40,41]，仅在下肢关节内开放性骨折、关节周围开放性骨折等情况时考虑使用。在开放性骨折使用接骨板固定时，应尽快关闭开放伤口（通常≤3 d）。

【推荐】接骨板常用于上肢开放性骨折以及关节内骨折固定。不推荐用于下肢骨干的开放性骨折。使用接骨板固定时，应该在3 d内关闭伤口（专家推荐率：100%；强烈推荐率：56.8%）。

8.4 石膏及牵引

开放性骨折不推荐常规使用石膏及牵引[42]，仅在一些特殊情况下予以考虑，如配合外固定架治疗开放性骨盆骨折。

【推荐】石膏及牵引不推荐作为开放性骨折的首选治疗方式（专家推荐率：97.7%；强烈推荐率：56.8%）。

9.伤口覆盖

开放性骨折是否一期关闭伤口尚存争议[37]。在满足以下条件时可以考虑一期关闭：①无皮肤软组织缺损，②无动脉血管损伤，③清创术彻底且损伤时间短（≤12 h）；④骨折固定稳定。一期关闭伤口后应留置引流管。如果存在以下情况建议不关闭伤口：①高能量损伤及爆炸伤，②严重污染伤口（如农、林、渔、牧、军工、水沟及化粪池等污染），③伤后12 h以上就诊，④清创效果或组织活力判断不确定。

没有闭合的伤口应在48~72 h后再次行清创术判断。推荐进行软组织重建手术的时间不超过7 d，理想状况下应在72 h 内进行，应常规由骨科、整形外科及显微外科等多科室合作共同完成[29,30]。真空负压吸引装置覆盖可以作为最终软组织重建手术前临时覆盖伤口的有效方法，有利于渗出引流、减轻组织水肿、改善微循环及肉芽组织生长，从而促进伤口愈合[43]。以下情况不应该使用真空负压吸引装置：①伤口止血不彻底，②存在厌氧菌感染及气性坏疽等特殊感染，③直接覆盖于神经血管束或血管吻合部位，④皮肤坏死结痂部位，⑤未清创的感染伤口[42]。

【推荐】在清创彻底、组织活力良好的前提下，应尽早关闭伤口。如软组织需要重建，建议72 h内进行，最长不应超过7 d。创面覆盖可用真空负压吸引装置临时覆盖作为过渡，每48~72 h更换一次，最长使用时间不超过7 d（专家推荐率：95.4%；强烈推荐率：68.2%）。

10.血管损伤

开放性骨折合并重要动脉损伤的治疗一直存在挑战与争议。治疗方案应由骨科、整形外科、血管外科、显微外科医师及患者共同制订。建议结合患者一般状况（如生命体征）、缺血时间、患者年龄及软组织损伤程度综合判断，可参考常用评分系统，如毁损肢体严重性评分（mangled extremity severity score, MESS），但是没有任何客观评分系统是绝对准确的[44]。

【推荐】开放性骨折患者如合并动脉损伤应第一时间评估并处理，多学科会诊讨论，根据患者一般状况（如生命体征）、缺血时间、患者年龄及软组织损伤程度综合判断并制订个体化治疗方案（专家推荐率：97.7%；强烈推荐率：81.8%）。

11.麻醉

11.1 麻醉前准备

复苏是应优先采取的措施，但必须根据患者的情况，尤其是创伤的急迫性决定是复苏后行麻醉手术，还是麻醉手术同时积极进行复苏治疗。麻醉前复苏治疗的核心要点是保证重要组织器官的灌注，以保证心、脑、肾等重要器官的功能，其中保证中枢神经系统功能对于合并颅脑外伤的患者尤为重要。

11.2 麻醉前用药

①镇静药：可能影响对患者意识的观察，因此麻醉前一般不使用；②镇痛药：一般不常规使用，以免影响意识和瞳孔的观察，但剧烈疼痛的成年患者在无休克及诊断明确情况下可适量使用；③抗胆碱药：无其他禁忌（如心动过速）时，可用以减少呼吸道分泌物；④休克、低血容量和意识障碍患者用药：不宜使用镇静、镇痛药，但不宜省略抗胆碱药；⑤呕吐和误吸的预防用药：术前应放置胃管并抽吸胃内容物，另外可应用抑酸药、H2受体拮抗剂、甲氧氯普胺等药物，插管前0.5～1.0 h前静脉注射，以提高胃内pH值。必要时应用带食管阻塞器的导管插管，可减少误吸的危险。平稳的诱导过程和拔管时良好的气道反射是防止误吸的最好方法。

11.3 麻醉方法的选择

根据创伤部位、手术性质和患者情况选用区域阻滞麻醉或全身麻醉。一般说来，不能绝对肯定某种麻醉药或麻醉技术较其他药物或方法优越，麻醉方法的选择取决于：①患者的全身情况，②创伤的程度、范围和手术方式，③对某种麻醉药物是否存在禁忌，④麻醉医师的经验和水平。对于多发创伤，通常首选全身麻醉。

11.4 麻醉期间的监护

患者应有基本的无创监测，特殊监测包括血气分析及酸碱平衡监测、中心体温、有创动静脉压、麻醉深度、神经肌肉功能及呼吸力学连续气道监测等。Pet-CO2监测结合动脉血气分析对判断循环容量状况很有帮助。对于严重创伤患者，宜采取有创监测，包括直接动脉穿刺测压、中心静脉压、肺动脉楔压及尿量监测等。这些监护对伤情严重程度的判断和衡量治疗措施是否有效均具有重要价值。

【推荐】复苏是应优先采取的措施，但必须根据患者的情况，尤其是创伤的急迫性决定复苏后行麻醉手术，还是麻醉手术同时积极进行复苏治疗。开放骨折患者麻醉准备均按饱腹处理，一般不使用术前用药，根据创伤部位、手术性质和患者情况选用区域阻滞麻醉或全身麻醉，多发创伤通常首选全身麻醉。根据患者情况选择恰当的监护措施，严重创伤推荐使用更高级别的监护措施（专家推荐率：100%；强烈推荐率：70.5%）。

12.液体治疗

绝大多数开放性骨折患者存在低血容量。液体治疗的三个要点：①恢复循环血容量，这也是最关键的一点，同时注意麻醉药增加血管内容量的扩血管作用，因此对失血量的估计不能仅以血压为准，必须结合伤情及患者临床表现；②恢复血液携氧功能，如输入红细胞；③保证正常的凝血功能，必要时补充血小板、新鲜冰冻血浆等。

在无特殊合并症时，第一阶段输液治疗或升压措施的目标为舒张压维持在65 mmHg。避免较高的血压有利于减少活动性出血，且能保证重要器官的灌注。同时需要确认是否有活动性出血，并随时准备手术止血。控制出血后应尽快进入第二阶段的目标治疗，输注红细胞，维持血红蛋白水平在70 g/L以上，以进一步降低死亡率。紧急情况下，为使舒张压维持在65 mmHg，可以辅助使用血管活性药物[45]。

【推荐】液体治疗要同时兼顾三个要点，保证血管内容量、血液携氧功能及正常的凝血功能。液体治疗的目标为舒张压维持在65 mmHg，可以辅助使用血管活性药物（专家推荐率：100%；强烈推荐率：72.7%）。

13.围手术期疼痛管理

开放性骨折患者围手术期疼痛特点为：发病突然，疼痛突出，术后镇痛要求高，尤其是运动痛，影响患者的功能锻炼及预后，疼痛持续时间长。开放伤口局部炎症反应强烈，会加重疼痛反应，80%的患者术后会经历中至重度疼痛[46]，术后疼痛是患者住院期间最痛苦的感受[47]，也是导致骨科手术后患者延迟出院的首要因素[48]。

与其他手术一样，开放性骨折患者围手术期采取多模式镇痛，包括NSAIDs、阿片类药物的应用（应尽量减少阿片类镇痛药的使用）以及区域阻滞镇痛技术的联合应用[49]。对该类患者的术后镇痛，麻醉科医师应做到按需处理。上肢断肢再植患者，术后可行连续臂丛神经阻滞，镇痛的同时增加血运，有利断肢再植的成功。根据手术部位的需要可进行鞘内和硬膜外或经胸椎旁间隙导管给药，以及施行相关的神经阻滞等。但需要强调的是，创伤患者的疼痛不仅局限于术后，从受伤后到手术前的疼痛控制也应引起足够的重视。

【推荐】开放性骨折患者围手术期采取多模式镇痛，包括NSAIDs、阿片类药物的应用（应尽量减少阿片类镇痛药的使用）以及区域阻滞镇痛技术的联合应用（专家推荐率：100%；强烈推荐率：81.8%）。

14.结语

开放性骨折是创伤骨科治疗的难点，治疗效果取决于伤情严重程度、治疗方案，以及手术操作和护理。最适合患者的治疗方案绝非某一单一因素所决定，需要多科室协作，在详细评估的基础上，在ERAS理念的指导下，结合实际情况，给予最合理、最可行的措施[35,50]。开放性骨折的治疗效果虽然很大程度上取决于患者的伤情及自身情况，但绝大多数情况下通过全面的考量和对细节的把握，可以避免不必要的并发症。

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