脓毒血症治疗指南2017(脓毒血症治疗指南)

文章来源：Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021.https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y

重要结论

对于脓毒症诱导的组织低灌注或脓毒症休克患者来说，及时、有效的液体复苏非常关键。脓毒症指南推荐，识别脓毒症、脓毒症休克之后，立即开始适宜的复苏。对于怀疑有脓毒症但证据不足的患者来说，复苏的门槛也很低。目前没有证据表明这一推荐意见需要改变。

2016年SSC指南推荐初始复苏采用最少30ml/kg（理想体重）的晶体液来进行液体复苏。为何采用这一数值？这是基于一项观察性研究。目前液体复苏方面，缺乏前瞻性的研究。回顾性分析表明，如果脓毒症或脓毒症休克患者没能在3小时内采用30ml/kg晶体液进行救治，其住院病死率增加、低灌注时间延长、ICU住院时间延长、终末期肾损伤比例增加、心衰比例增加。在PROCESS、ARISE、PROMISE等研究中，液体复苏的量也是30ml/kg，这表明这一复苏剂量以成为临床实践标准。

在初始液体复苏之后，大部分患者需要继续接受液体治疗。随后的液体治疗需要评估液体带来的危害，决定是否继续补液治疗。液体治疗的危害包括：液体过负荷、机械通气时间延长、急性肾损伤、病死率增加。在复苏指征，要时刻牢记一个主要的原则，那就是反复评估患者对复苏的反应情况，避免复苏不足和复苏过度。因此，持续评估血管内容量、器官灌注就非常重要。不能单独使用心率、中心静脉压、收缩压这些指标，而是要综合看待。动态指标具有更好的精确性。何为动态指标？包括：被动抬腿试验联合心输出量监测、液体负荷试验联合SV或收缩压/脉压监测、SV随着胸腔内压的变化情况。meta分析显示，动态指标指导液体复苏能够降低病死率、降低ICU住院时间、缩短机械通气时间。但也有文章表示，动态指标和常规检测相比，并不能降低脓毒症患者的病死率。要知道，动态监测指标在一些资源欠缺的国家或区域无法开展。在Zambia进行的一项RCT研究表明，如果单独使用静脉压力、呼吸频率、氧饱和度来指导液体复苏，那么患者的液体使用量明显增加，患者的病死率也增加。

如果初始复苏之后，仍需要进一步的液体复苏，临床医生可采用反复、多次、少量液体治疗方式，而且需要动态监测SV或者CO。对于心脏术后患者，4ml/kg的液体治疗增加了液体负荷试验的敏感性。如果无法测量CO，可使用脉压差来替代，脉压差大于15%的改变，预示着液体反应性良好。做被动抬腿的时候，要保证时间，要求60-90秒。

乳酸是组织缺氧和功能不良的重要标志物，但不能直接反应组织灌注情况。脓毒症休克的定义中，就使用了乳酸这一标准。过去的指南推荐使用乳酸作为复苏指标。乳酸不可能在所有脓毒症休克患者中都是正常的，在脓毒症休克的治疗过程中，要动态监测乳酸，强调乳酸的清除、乳酸水平的下降。

当高级血流动力学指标无法获取，可使用一些器官灌注的替代指标。肢端末梢温度、四肢花斑情况、毛细血管充盈时间都可以反应出患者灌注情况。ANDROMEDA-SHOCK研究中，对比了毛细血管充盈时间（CRT）和乳酸来作为复苏治疗的疗效，结果发现，CRT组在第三天的时候，SOFA评分更低，提示器官功能障碍情况更，而且病死率更低（但未能有统计学差异）。CRT具有生理上的可行性，而且操作简单，在一些资源欠缺的地区，可以使用。

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