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风湿性多肌痛（PMR）是一种炎症性风湿性疾病，好发于50岁以上人群，发病率从每10万人口41例到113例不等。其典型症状是颈部、肩部和髋部的双侧疼痛和僵硬，同时患者的C反应蛋白和血沉等炎症指标通常较高。

糖皮质激素（以下简称激素）是治疗PMR的主要药物，但激素相关不良事件也困扰着使用者，并且相当一部分患者对初始激素治疗应答不充分或不耐受。此外，约50%的患者在激素减量中经历一次或多次复发，这导致治疗时间大大延长，约40%的患者需要4年甚至更长时间的激素治疗。因此，探索新的PMR治疗药物势在必行。

近期，有两项研究分别尝试用B细胞抑制剂利妥昔单抗和T细胞抑制剂阿巴西普治疗PMR，结果显示，利妥昔单抗和阿巴西普均可有效治疗PMR，是有潜力的治疗药物。

荷兰学者Marsman等开展的一项双盲、随机、安慰剂对照、概念验证试验（proof-of-concept trial），纳入新确诊、复发或激素无法减量至7.5mg/d（泼尼松等量）的47例PMR患者，患者随机（1:1）接受单次静脉输注1000mg利妥昔单抗或安慰剂治疗。同时，所有患者接受相同的激素减量治疗。主要结果是21周时患者的无激素缓解情况。

数据显示，与安慰剂组相比，利妥昔单抗组在21周时实现无激素缓解的患者数更多，且存在显著差异（图1）。利妥昔单抗组有11名（48%）患者实现无激素缓解，而安慰剂组仅有5名（21%），比例相差27%（单侧95%可信区间[CI]为4；危险比2.3[单侧95%CI为1.1]；p=0.049）。

图1 两组患者平均疾病活动评分随时间的变化

安全性方面，利妥昔单抗组出现10例输液相关不良事件，安慰剂组出现3例（危险比3.5[单侧95%CI为1.3]）。利妥昔单抗组还发生1例肺栓塞。研究期间未见死亡病例。

就PMR患者的无激素缓解而言，利妥昔单抗联用激素减量治疗的疗效显著优于单独的激素减量治疗。如果这一发现被更大规模的研究证实，那么利妥昔单抗可能是PMR的激素替代药物，特别是对于存在激素治疗禁忌症或预后不良的患者。

法国学者Toussirot等开展的一项回顾性病例分析，纳入2019年1月至2020年1月期间至少接受一次阿巴西普治疗的PMR患者4例，旨在评估阿巴西普治疗PMR的疗效。患者的中位疾病持续时间为19个月，中位激素剂量为14（10–20）mg/d，在接受阿巴西普治疗前，患者均接受过甲氨蝶呤治疗（中位剂量17.5[10-25]mg/w）；2名患者曾接受IL-6受体抑制剂治疗，但均未见改善。

所有患者中，阿巴西普治疗时间3到18个月不等，2例患者（患者3和4）治疗有应答，患者疾病活动度评分逐渐下降（患者4），12个月的随访期间激素剂量逐渐减少（患者3和4），然而这2例患并未完全停用激素。其余2例患者（患者1和2）经治疗未见改善。

1例应答者在12个月的随访后继续使用阿巴西普，另一例患者因病情改善而停用阿巴西普。无应答者中，1例患者换用托珠单抗治疗，另一例患者使用高剂量激素治疗。

所有患者的安全性良好，无不良事件发生。

研究观察到阿巴西普可以改善PMR疾病活动度，并且在某些患者中可能具有减少激素用量的作用。不过总体而言，阿巴西普治疗PMR的疗效有待大样本研究证实。目前阿巴西普治疗早期PMR的临床试验正在进行，旨在评估阿巴西普单药治疗的疗效及诱导治疗后减用激素的作用。

PMR的病因和发病机制目前尚不明确，这在一定程度上影响药物治疗的开发。目前已证实Th17淋巴细胞参与PMR的发病，此外，PMR还可能与巨噬细胞和树突状细胞等细胞的活化有关。除了利妥昔单抗和阿巴西普之外，TNF抑制剂、司库奇尤单抗、托珠单抗、canakinumab等生物制剂也在尝试用于PMR的治疗，不过目前来看，TNF抑制剂未见明确疗效，托珠单抗已在病例系列研究中显示出疗效。

参考文献：

1.Marsman D, Broeder N, Hoogen F,et al.Efficacy of rituximab in patients with polymyalgia rheumatica: a double-blind, randomised, placebo-controlled, proof-of-concept trial[J]. Lancet Rheumatol. 2021 Sep 14. doi: 10.1016/S2665-9913(21)00245-9.

2.Toussirot E, Michaud M, Wendling D,et al. Abatacept as Adjunctive Therapy in Refractory Polymyalgia Rheumatica[J]. J Rheumatol. 2021 Sep 15:jrheum.210455.