耐多药肺结核治疗2年(耐多药肺结核治疗两年后就全好了吗)

近日，美国胸科学会（ATS）更新了耐多药结核病（MDR-TB）的治疗，本文为您介绍主要推荐内容。

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MDR-TB的治疗、药物数量及治疗疗程

1. 药物治疗方案

➤ 建议强化治疗期，至少使用5种药物。在持续治疗阶段至少使用4种药物（有条件推荐，证据确定性很低）。

与2019年WHO耐药结核治疗综合指南相比，本指南强调使用5种治疗药物。

2. MDR-TB的强化治疗和持续治疗时间

➤ 建议培养转化后的强化期治疗持续时间为5-7个月（有条件推荐，证据确定性很低）。

➤ 建议培养转化后，总治疗时间持续15-21个月（有条件推荐，证据确定性很低）。

➤ 对于广泛耐药结核病前期（pre-XDR-TB）和广泛耐药结核病（XDR-TB）（均属于MDR-TB）在培养转化后，总治疗时间持续15-24 个月。（有条件推荐，证据确定性很低）。

药物和药物类别

以下建议适用于基于药敏试验结果进行的治疗。

➤ 推荐不包括阿莫西林/克拉维酸，除非患者正在接受碳青霉烯治疗，其中必须包含克拉维酸（强烈推荐，证据确定性很低）。

➤ 推荐包括贝达喹啉在内的药物治疗（强烈推荐，证据确定性很低）。

➤ 建议包括碳青霉烯类抗生素（始终与阿莫西林克拉维酸一起使用）（有条件推荐，证据确定性很低）。

➤ 建议治疗药物包括氯法齐明（有条件推荐，证据确定性很低）。

➤ 建议包括环丝氨酸（有条件推荐，证据确定性很低）。

➤ 针对德拉马尼，指南小组同意的有条件建议，在更长的疗程中，对于＞3岁的MDR-TB/耐利福平结核病（RR-TB）患者的治疗中可能包含德拉马尼。

由于缺乏数据，指南小组不能提出支持或反对使用德拉马尼的建议。该指南小组同意2019年世界卫生组织（WHO）《耐药结核病治疗综合指南》，即接受较长治疗方案＞3岁的MDR-TB/利福平耐药结核病（RR-TB）患者的治疗中可包含德拉马尼。

➤ 建议仅在其他更有效的药物不能组成5种药物治疗方案时，使用乙胺丁醇（有条件推荐，证据确定性很低）。

➤ 如果有更有效的药物可组成至少含 5 种有效药物的治疗方案，建议不包括乙硫异烟胺/丙硫异烟胺（有条件推荐，证据确定性很低）。

➤ 推荐包含新一代喹诺酮类药物（左氧氟沙星或莫西沙星）（强烈推荐，证据确定性很低）。

注射剂

➤ 当确定对这些药物敏感时，建议包括阿米卡星或链霉素（有条件推荐，证据确定性很低）。

➤建议不包括卡那霉素或卷曲霉素（有条件推荐，证据确定性很低）。

➤ 建议包括利奈唑胺（有条件推荐，证据确定性很低）。

➤ 推荐不包括大环内酯类阿奇霉素和克拉霉素（强烈推荐，证据确定性很低）。

➤ 建议不包括对氨基水杨酸，如果有更有效的药物可用于组成5种药物治疗方案（有条件推荐，证据确定性很低）。

➤ 建议在未发现结核分枝杆菌分离株对吡嗪酰胺耐药时，将吡嗪酰胺纳入 MDR-TB 或异烟肼耐药 TB 患者的治疗方案中（有条件推荐，证据确定性很低）。

MDR-TB治疗方案临床策略

鼓励患者使用5种有效药物的口服治疗方案，见表2。需要考虑的因素包括：具有协同增效作用的药物，治疗改善，患者偏好，与药物相关的损伤和获益，考虑药物相互作用，合并症和药物的可及性。

表1 MDR-TB治疗方案临床策略

耐异烟肼的TB

对于异烟肼耐药性TB患者，建议在每日利福平，乙胺丁醇和吡嗪酰胺6个月的治疗方案中添加新一代氟喹诺酮类药物（有条件推荐，证据确定性很低）。

使用新一代氟喹诺酮，利福平，乙胺丁醇和吡嗪酰胺治疗的异烟肼耐药结核病患者，建议在某些情况下（例如，非空洞和吡嗪酰胺可减轻疾病或毒性负担），吡嗪酰胺治疗持续时间可缩短为2个月（有条件推荐，证据中的确定性非常低）。

HIV感染者

HIV感染患者的MDR-TB 管理具有挑战性：抗逆转录病毒治疗（ART）和 MDR-TB 药物治疗具有较高的药物负担、药物相互作用、毒性、免疫重建炎症综合征和HIV相关机会性疾病。HIV和MDR-TB患者的管理最好由MDR-TB、HIV和公共卫生病例管理经验的卫生保健提供者组成的多学科护理团队进行。指南制定小组推荐对药物敏感的TB患者支持使用ART相似的管理方法。

儿童

用于治疗儿童MDR-TB药物的药代动力学、药效学、安全性和耐受性尚不清楚。最近的一项系统回顾综述和IPDMA研究显示，78%的MDR-TB患儿治疗效果成功，其中75%的患者为微生物学确诊病例。随着对新型口服药物知识和经验的积累，具有MDR-TB治疗知识的儿科医生认为，大多数MDR-TB儿童可以通过全口服药物方案治愈。

孕妇

一项纳入65例妊娠女性的文献综述表明，治疗成功率69%，治疗失败率9%，死亡率是14%。78.5%的胎儿可健康分娩。尽管治愈率较低，但指南委员会认为对母亲、孩子而言，治疗的益处大于危害。

对于与MDR-TB接触者的管理

建议对于MDR-TB患者的接触者提供潜伏性TB治疗方案，而不仅是随诊观察（有条件推荐，证据确定性非常低）。根据来源病例的结核分枝杆菌分离株的药物敏感性，建议使用新一代喹诺酮类药物单药治疗或联合使用第二种药物治疗6-12个月。根据毒性增加，不良事件和停药的证据，吡嗪酰胺不应常规用作第二种药物。

医脉通编译整理自：Berger Christopher A,Alipanah Narges,KheirFayez et al. Summary for Clinicians: 2019 Clinical Practice Guideline Summaryfor the Treatment of Drug-Resistant Tuberculosis.[J] .Ann Am Thorac Soc, 2020,17: 911-917.